被检查

单位名称

检查时间

地　址

法定代表人

联 系 人

联系电话

放射源

基本情况

已有放射源类别：Ⅰ类□ Ⅱ类□ Ⅲ类□ Ⅳ类□ Ⅴ类□（注：有几类的均在其类别后划√）

放射源核素种类

　　　　　种

放射源总活度

放射源现有数量

　　　　　枚

国家编码

有□　无□

放射源申报、编码与许可

有□ 无□　漏报，　　　 枚

检　查　项　目

执　行　情　况

环保

手续

有效的辐射安全许可证

有□ 无□ 许可证（证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

放射性同位素转让审批

有□ 无□ 转让，有□　无□ 环保审批，有□　无□ 备案

规章

制度

安全责任制、安全防护管理制度

有□ 无□ 安全责任制、管理制度，是□ 否□ 健全

放射性同位素贮存、使用安全规程

有□ 无□ 安全操作规程，有□ 无□ 贮存保管制度

辐射事故应急措施与应急方案

有□ 无□ 应急方案，是□ 否□ 完善、有效

辐射

工作

场所

使用场所

电离辐射警示标志

有□ 无□

安全联锁装置

有□ 无□或不适用□

是□ 否□正常运行

贮存场所

电离辐射警示标志

有□ 无□

存放、使用场所

保安措施

有□ 无□

是□ 否□ 安全、可靠

个人剂量计佩戴

是□ 否□

相关监测仪器设备

有□ 无□　

是□ 否□ 正常使用

放射性废物

闲置、废弃放射源数量

　　　枚

存放与安全状况

有□ 无□ 存放

是□ 否□ 安全

其　他

现场检查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　检查人（签字）：

被检查单位（签字）：