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第一条 为发挥社会监督作用，规范基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”机构）的医疗保险医疗（药）服务和参保人员的就医购药及医疗保险经办机构行为，维护广大参保人员的合法权益，特制定本办法。
第二条 任何单位或者个人（以下简称举报人），均可对“两定”机构、参保人员和医疗保险经办机构违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
第三条 基本医疗保险违规行为举报事项包括以下内容：
（一）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证获取医疗保险待遇的行为。
（二）定点医疗机构工作人员对冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证获取医疗保险待遇的行为不制止或隐瞒不报。
（三）定点医疗机构将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入基本医疗保险住院费用结算的行为。
（四）定点医疗机构将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、诊疗项目、医疗服务设施以及医疗事故、交通事故等费用纳入基本医疗保险结算的行为。
（五）定点零售药店将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品或其他物品纳入基本医疗保险结算的行为。
（六）“两定”机构为参保人员提供医疗（药）服务时采取串换手段，将营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械及医疗保险药品目录外的药（物）品纳入基本医疗保险结算的行为。
（七）“两定”机构将参保人在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的费用纳入基本医疗保险结算的行为。
（八）“两定”机构或者参保人以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取医疗保险待遇的行为。
（九）市医疗保险管理中心及其分中心违规将医疗保险支付范围外的费用纳入医疗保险结算的行为。
（十）其他违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险待遇，违规结算医疗费用的行为。
举报事项属于本办法规定范围以外的，受理举报的部门应告知举报人向有权处理部门反映，或将举报材料及时移交有权处理部门。
第四条 市劳动和社会保障局负责管理市级统筹基本医疗保险违规行为举报奖励工作，并具体负责对医疗保险经办机构违规行为的举报受理和调查工作。
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