本申请表一式五份，单位、伤残职工、劳动能力鉴定、社保、劳动保障行政部门各一份。
当事人双方对本认定决定不服的，在收到认定决定60日内，可依法申请行政复议，对行政复议决定不服的，可依法提起行政诉讼。
附件四
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工伤认定决定书
姓名： 性别： 身份证号：
现住址： 邮政编码：
现通讯地址：
委托代理人：
法人单位名称：
注册地址：
法定代表人姓名：
单位委托代理人：
（申请人）于XX年XX月XX日提出工伤认定申请，申请人提交的证明材料有：XXX。
被申请人称：XXX，提供的材料有：XXX。
本局根据（调查、核实）上述有效证据认定以下事实：（包括受伤时间、事实经过、医疗机构的诊断）XXX。
依据《
工伤保险条例》第XX条第XX款（条款内容）的规定，申请人于XX年XX月XX日在XX地发生的XX部位的伤害，（不）符合工伤认定的范围，申请人XX年XX月XX日在XX地发生的伤害认定为工伤（视同为工伤、不认定为工伤）。
如对本认定决定不服的，可在接到通知书之日起60日内向XXX政府或XXX（上级）劳动和社会保障局（厅）提起行政复议；对行政复议结论不服的，自接到通知书之日起十五日内，向XXX人民法院提起行政诉讼。
本通知一式五份，申请人一份、职工所在单位一份、劳动保障行政部门一份、社保经办机构一份、劳动能力鉴定委员会一份。
XX劳动和社会保障局
（工伤认定专用章）
二OOX年 月 日
附件五
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工伤认定申请补正材料通知书
（申请人）：
你（单位）于XX年XX月XX日向我局提出工伤认定申请，经审查，请你（单位）于XX年XX月XX日之前将有关的XXX补正材料交到我局（附补正材料清单）。
如你（单位）逾期仍未提交有关补正材料，我局将下达不予受理通知书。
从事故发生之日起一年内能够提供补正材料的，可以再次提起工伤认定申请。
附：需补正材料清单
XX劳动和社会保障局
