受伤害职工或亲属意见：

签字：

　　年　　月　　日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

　　年　　月　　日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

　　年　　月　　日

备注：

姓名

性别

参加工伤保险情况： 是　　否

像

片

身份证号

发生工伤时间

所在单位

通讯地址

工伤（职业病）事故经过和伤情简介：

本人

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签名）　　年　月　日

单位

意见

（单位盖章） 年　月　日

劳动

保障

部门

核定

意见

（工伤认定专用章）

年　月　日

附

件

工伤事故调查报告及相关材料、医疗诊断证明等。