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江苏省卫生厅关于开展职业卫生技术服务机构督查的通知


  附件2
  职业卫生技术服务机构自查表

机 构 名 称

 

机 构 地 址

 

联 系 人 及

联 系 方 式

联系人:        联系电话:

E-Mail:        手机:

资质证书号

1、评价          (    )

 

2、职业卫生检测      (    )

 

3、放射检测        (    )

 

职业卫生技术服务项目(打O)

1、评价

2、职业卫生检测

3、放射检测

专 业 技 术

人 员 情 况

评价人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

检测人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

放射人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

检验人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

管理人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

仪器设备总数

1、职业卫生( )2、放射检测( )

获得资质后开展评价项目情况(数量、级别)

1、     评价:预评价:国家立项( )

          省立项(  )

          市立项(  )

          县区立项( )

   控制效果:国家立项( )

          省立项(  )

          市立项(  )

          县区立项( )

2、职业卫生检测( )(受检单位批次)

 

3、放射检测( )(受检单位批次)

  

机构负责人

   

签字       (盖章)   年  月  日



  职业健康体检机构自查表

机 构 名 称

 

机 构 地 址

 

联 系 人 及

联 系 方 式

联系人:        联系电话:

E-Mail:

资质证书号

 

证书有效期

年  月  日至   年  月  日

职业健康检查服务项目

 

专 业 技 术

人 员 情 况

临床医师

高级:  人

中级:  人

初级:  人

护  士

高级:  人

中级:  人

初级: 人

检验人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

功能检查

高级:  人

中级:  人

初级:  人

管理人员

高级:  人

中级:  人

初级:  人

仪器设备总数

(体检项目相关特殊仪器设备)

 

获得资质后开展服务情况(受检单位批次、体检人次)

 

机构负责人

 

 

签字          (盖章)年  月  日



  职业病诊断机构自查表

机 构 名 称

 

机 构 地 址

 

联 系 人 及

联 系 方 式

联系人:        联系电话:

E-Mail:

资质证书号

 

证书有效期

年  月  日至   年  月  日

职业病诊断

项目类别

 

专 业 技 术

人 员 情 况

诊断医师

高级:  人

中级:  人

 

护  士

高级:  人

中级:  人

初级: 人

检验人员

高级:  人

中级:  人

初级: 人

功能检查

高级:  人

中级:  人

初级: 人

管理人员

高级:  人

中级:  人

初级: 人

仪器设备总数

(特殊仪器设备)

 

获得资质后职业病诊断情况(受理数、终止受理数、确定诊断数、其他)

 

机构负责人

 

 

签字          (盖章)年  月  日



  评价机构自查表

检查类别

检 查 项 目

检   查   结   论

备 注

机构和岗位设置是否有变化

  

是否因其他原因终止业务

  

法定代表人是否有变更

  

人员变化(如有变化,请在提供的专业技术人员名单中注明)

  

设备变化(如有变化,请在提供的仪器设备清单中注明)

  

 

人员培训情况

  

人员持证上岗情况

  

技术负责人是否符合要求(相关专业高级职称、从业5年以上)

  

高级专业技术职称人员不少于3人

  

整 改 情 况

现场评审后整改措施落实情况

  

仪器设备计量检定

  

仪器设备状态标识

  

仪器设备档案(使用、维修记录及操作规程)

  

仪器设备能否满足职业病危害评价工作要求

  

仪器设备的保管及质量控制措施

  

预评价报告书 质量

评价目的、依据、范围、方法

  

评价程序

  

工程分析

  

危害因素识别

  

评价内容和指标

  

评价结论

  

控制效果评价报告书质量

评价范围、内容、依据的正确性、评价方法

  

评价程序

  

工程分析

  

职业病危害因素危害程度评价

  

职业病防护设施效果评价

  

评价结论的正确性

  

建议的合理性

  

评价报告格式规范性

  

设施与安全管理情况

实验室整洁有序,仪器试剂放置合理

  

有毒、有害危险品的存放和保管是否安全

  

安全管理部门(科室)是否完善

  

安全管理规章制度是否完善和落实

  

是否对本单位从事有毒有害作业人员进行监测

  

有无突发事件的应急预案与响应程序

  

检查类别

检 查 项 目

检   查   结   论

备 注

质 量 体 系运 行 情 况

专(兼)职质量管理人员设置情况

  

质量手册更新

  

操作规程、作业指导书

  

原始记录

  

检测报告

  

可溯源性

  

文件受控制度及保管措施

  

质量控制记录

  

抱怨记录

  

取得资质以来是否受到通报批评或处罚

  

有无不按照《职业病防治法》规定履行职责情节

  

有无出具虚假报告或证明文件情节

  

有无转让、出借资质证书或委托不具备相应资质的单位进行评价、检测的情节

  

有无使用不具备资格的人员从事评价、检测的情节

  

有无超出认证范围评价、检测情节

  

对举报、投诉的处理情况

  

其他违章情节

  



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