房 号

×　楼　×　单元 ×　　号

建设单位

××有限公司

施工单位

××建筑公司

监理单位

××监理公司

检查日期

×年×月×日至×年×月×日

序 号

验收内容、数量

验收结果

1

室内净高度（实测），5处/间，单位：m（精确到0.001m）

名称

设 计

推算值

极差值

实测数据

客厅

2.845

0.006

2.849、2.847、2.845、2.844、2.843

饭厅

2.845

0.017

2.848、2.848、2.846、2.842、2.831

卧室1

2.865

卧室2

2.865

厨房

2.800

卫生间

2.800

其它

2

室内净开间、进深（实测）各2处/间，单位：m（精确到0.001m）

名称

净开间设计推算值

极差值

实测数据

进深设计推算值

极差值

实测数据

客厅

4.250

0.009

4.255

4.246

4.850

0.005

4.857

4.852

饭厅

卧室1

卧室2

厨房

卫生间

其它

3

地面找平层

水泥砂浆找平层的体积比（强度等级）符合设计要求

4

墙面抹灰层

混合砂浆抹灰层的体积比（强度等级）符合设计要求

5

外窗台高度（实测）1处/每个窗台， 单位：m

0.95、0.95、0.96 ……（初装饰工程建议适当考虑预留地面面层厚度）

6

推拉窗扇防脱落措施（全数/套）

无脱落，门窗开关灵活、关闭严密，无倒翘

7

栏杆高度、间距（实测）1～2处/每片栏杆，单位：m

1.15、1.15；0.10、0.10……..

8

护栏玻璃检查

临空高度超过5ｍ的玻璃栏杆，已采用超过12mm厚钢化夹层玻璃

9

上人屋面、楼梯栏杆防攀滑措施

上人屋面水平杆件的栏杆有金属密网，楼梯井净宽大于0.11米处，采取了防止儿童攀滑的措施

10

外墙、外窗渗漏，（全数窗台）

墙面、外窗及周边无渗漏、滴水线无爬水

11

厨房渗漏、卫生间渗漏（全数/套）

无渗漏与积水现象，排水顺畅

12

屋面渗漏（全数/套）

屋面无渗漏、无积水

13

××

××

14

15

质量缺陷

及整改结

果

合 格

建设单位

施工单位

监理单位

其它单位

单位（项目）技术负责人：　　

×××

×年×月×日

专业技术（质量）负责人：　　

×××

×年×月×日

专业监理工程师：　　

×××

×年×月×日