附4：合用场所消防安全专项整治基本情况登记表
基本情况
| 场所所在单位名称
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| 场所所在建筑地址
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| 管理（物业）单位
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| 场所法定代表人（负责人）
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| 联系人及电话
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| 场所性质
| 1.二合一□
2.三合一□ 3. 多合一□
| 投入使用年月
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| 所在建筑总层数
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| 场所所在层数
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| 安全出口数量
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| 消防验收情况
| 合格 □
| 不合格 □
| 工商、文化是否发证
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| 场所存在
的非法合用情况
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| 消防设施
情况
| 消火栓系统
| 无□
| 有
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
| 火灾自动报警系统
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
| 自动喷水灭火系统
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常
| 气体灭火系统
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
| 防.排烟系统
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
| 其他灭火系统
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
| 疏散设施情况
| 无□
| 1.功能正常□ 2.功能不正常□
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附5：公众聚集场所消防安全排查整治表
场所
名称
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| 排查人员
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| 排查时间
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| 检查发现问题
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| 提出
的整
改意
见
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| 备注
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附6：公众聚集场所消防安全专项整治检查验收表
验收县（市、区）
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| 验收场所名称
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| 验收人员
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| 检查验收时间
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| 验收意见：
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