附件2

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│　 汇交人名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　联系方式　　├────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　│联系人电话:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　│电子信箱：　　　　　　　　　　　　　│邮政编码：　　　　　　　　│
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│　　地质资料　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　名　　称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　地质工作　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　出资情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　地质资料　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　类　　别　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　申请延期　　│　　　　　自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日　　　　　│
│　　保护期限　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 汇交人签章：　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
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