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│ 重大危险源 │ │ │ │ │ │ │
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│ 厂区位置 │ 城区□ 城郊□ 农村□ 工业区□ │
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│ 工业区名称、是否是石化或化工工业区？ │ │
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│ 环境敏感特征 │ 人口密度□ 江河湖海水库沿岸□ 饮用水源保护区上游□ │
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│ │ 自然保护区□ 风景名胜区□ 重要畜牧区、渔业水域□ 交通干线□ │
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│ │ 废水直接排入黄河、长江、淮河、海河、辽河、珠江、松花江干流□ │
│ │ 三峡库区、南水北调水源地及沿线、太湖、滇池、巢湖□一级支流□ │
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│ │ 排水断面国控□ 省控□ 市控□ 出地（市）辖区□ 距离（米）： │
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│ │卫生防护距离要求（米）： │
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│ 5公里范围内城镇村名称、人口数量及距离（米） │ │
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│ 废水排放口数量和类型 │ │
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│生产废水排放去向及距上游2公里，下游10公里内取 │ │
│ 水口名称及具体距离（米） │ │
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│初期雨水是否处理及处理│ │消防水是否收集及急│ │
│ 方式 │ │ 水池容积 │ │
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│初期雨水、清净下水排放去向及距上游2公里，下游 │ │
│ 10公里内取水口名称及具体距离（米） │ │
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│消防水排放口去向及距上游2公里，下游10公里内取 │ │
│ 水口名称及具体距离（米） │ │
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│环评报告是否有风险│ │ 措施落实情况 │ │
│ 评价专章 │ │ │ │
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│区域或行业是否有规│ │
│划环评、规划环评批│ │
│复单位 │ │
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│ 主要环境 │ │
│ 风险问题 │ │
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│ 风险减缓措施 │ │
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│非正常状态下污染物处置│ │
│ 措施和可能排放去向 │ │
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│ 环境应急 │ │
│ 监测计划 │ │
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│ 修改措施 │ │
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│建设单位盖章 │
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│经办人： │
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