┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━━┓
┃序号 ┃ 考评内容 ┃ 考评说明 ┃应得分 ┃实得分 ┃扣分原因 ┃
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┃ ┃游乐设施的运营使用单位，应结合本单位的实际情况，配备 ┃检查有关装备和物品。现场应备有急救药品、物品， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 4 ┃ ┃ ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃相应数量的营救装备和急救物品。 ┃并根据应急预案配备营救装备。缺一种扣1分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃游乐设施的所有者与运营单位必须制定救援预案。游乐设施 ┃查阅救援预案及救援演习记录。没有救援预案或 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 5 ┃ ┃ ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃的所有者与运营单位定期进行救援演习。 ┃救援演习记录的，扣4分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃外观检查。乘客须知应有中文标注，其内容应包 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃游乐设施安全注意事项(乘客须知)和警示标志置于易于为 ┃括该设施的运动特点、适应对象、禁止事宜及注 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 6 ┃ ┃意事项等。警示标志应符合国家标准规定。内容 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃乘客注意的显著位置。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃有缺项的一项扣1分，未张贴或未在显著位置张 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃贴的，扣4分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃游乐设施每日投入使用前，应进行试运行和例行安全检查， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 7 ┃ ┃检查操作现场的试运行记录。没有记录的，扣4分。 ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃并对安全保护装置进行检查确认。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃操作、维修人员在作业中应严格执行大型游乐设施的操作规 ┃检查操作现场的运行记录、维修记录，现场没有 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 8 ┃ ┃记录本的，扣4分；对照运行记录和维修记录， ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃程和有关的安全管理制度。 ┃发现1处记录不符的，扣1分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃大型游乐设施的运营使用单位的主要负责人至少应每月召开 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 9 ┃ ┃检查会议纪要及纪要时间，不符合的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃一次会议。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃游乐设施的定期检验周期为1年。《安全检验合格》 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃标志，应固定在游客或乘客进口处易于看到的醒目 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃位置，进口处不便固定的，应固定在设备上易于看 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃到的醒目位置，进口处不便固定的，应固定在设备 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃上易于看到的醒目位置，使用《关于更换特种设备 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 10 ┃游乐设施应在检验有效期内使用。 ┃ ┃ 8 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ <安全检验合格>标志的通知》(质检锅函[2003] ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃62号)中附图2式样的，应固定在驾驶室前挡风玻 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃璃上或乘客正面易于看到的醒目位置。检查安全 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃检验合格标志，超过有效期的扣6分，在有效期 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃内但未张贴的扣4分，张贴位置不规范的扣2分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃使用单位没有能力进行维护保养的，应委托有相应资格的单 ┃外包维护保养业务的，如维修单位无相应资格或 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 11 ┃ ┃ ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃位进行维护保养，签订维护保养合同，明确双方职责。 ┃未签订合同，扣4分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃凡乘客可能触及之处，均不允许有外露的锐边、尖角、毛刺 ┃外观检查。有锐边、尖角、毛刺和危险突出物的， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 12 ┃ ┃ ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃和危险突出物等。 ┃扣2分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ (1)安全栅栏应分别设置进出口，在进出口处应有引导栅栏； ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 13 ┃ (2)安全栅栏及其设置无异常； ┃外观检查。设置异常或无防滑措施的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ (3)站台台面应有防滑措施。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━━┓
┃序号 ┃ 考评内容 ┃ 考评说明 ┃应得分 ┃实得分 ┃扣分原因 ┃
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┃ ┃ ┃检查站台等危险部位或区域的警示安全色或安 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 14 ┃游乐设施应有醒目的安全标识。 ┃ ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃全标志。不符合要求的，扣4分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 15 ┃经常和水接触的零部件应采用防锈材料或采取防锈措施。 ┃外观检查。未采用防锈材料或措施的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 16 ┃安装在湿场所的电气设备应设漏电保护装置。 ┃外观检查，手动试验。不符合要求的，扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
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┃ 17 ┃乘人部分钢丝绳及其端部紧固无严重缺陷。 ┃外观检查。严重缺陷的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃外观检查，手动试验。安全保护装置设置不符合 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 18 ┃乘人部分必须设有安全把手等安全保护装置。 ┃ ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃要求的，扣4分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 19 ┃乘人部分与障碍物间应留出不小于500mm的安全距离。 ┃目测。安全距离不足的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 20 ┃漂流河水道应漂流顺利，无危及人身安全的碰撞现象。 ┃外观检查。必要时漂流试验。有危及人身安全的 ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃碰撞现象的，扣3分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃水上游乐设施均应配备足够的救生人员和救生设备，并设高 ┃检查救生人员和救生设备的配备，检查救生监护 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 21 ┃ ┃ ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃位救生监护哨。 ┃哨，不符合要求的，扣5分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃流水池、造波池、儿童涉水池、滑梯水池和跳板、跳台的水池 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 22 ┃ ┃外观检查。混合设置的，扣2分。 ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃等，必须分别设置，严禁混用。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 23 ┃游乐池池壁周围和池内水深变化地点，应有醒目的水深标志。 ┃外观检查。未设水深标志的，扣4分。 ┃ 4 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃游乐池必须设置相应能力的池水过滤净化及消毒设备。应设入 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃池前的淋浴消毒装置和池长不小于2m、宽度与走道宽度相同 ┃外观检查，查阅相关记录资料，不符合要求的， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 24 ┃ ┃ ┃ 2 ┃ ┃ ┃
┃ ┃深0．2m的浸脚消毒池。入池前及便后必须经淋浴消毒。通过 ┃扣2分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃浸脚消毒池后入池。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃游乐池壁及池底应不渗水，所有棱角及底角应为圆形，池壁应平整， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 25 ┃ ┃外观检查，不符合要求的，扣3分。 ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃池底应防滑。预埋件不应露出池底，对露出的应采取保护措施。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃水滑梯在滑梯明显处设置下滑方式标牌。在起点处必须安装高 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 26 ┃ ┃外观检查，不符合要求的，扣3分。 ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃度为1．1m的横杆。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃水滑梯滑道表面应平整光滑，接口处过渡圆角半径≤3mm，且 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 27 ┃下口不高于上口。滑道在改变角度和方向时，不允许产生游客 ┃外观检查，目测。不符合要求的，扣3分。 ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃在滑道上翻滚和明显的弹跳现象。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃水滑梯出口安全距离：成人池长沿滑行方向应不小于10m，借助于 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 28 ┃ ┃外观检查，目测。不符合要求的，扣3分。 ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃载体滑行的池长也应适当加长。儿童池长沿滑行方向不小于4m。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃检查最近一次的安全检验报告或探伤报告。未按 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 29 ┃水上游乐设施的重要零部件至少在大修时应探伤。 ┃ ┃ 3 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃要求探伤的，扣3分。 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 合计 ┃ 100 ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━┛
附录K (规范性附录)
场(厂)内机动车辆
┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━━┓
┃序号 ┃ 考评内容 ┃ 考评说明 ┃应得分 ┃实得分 ┃扣分原因 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃场(厂)内机动车辆应附有出厂合格证。合格证上应标明车辆型号、 ┃外观检查，查阅档案，验证编号。《出厂合格证》 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 1 ┃ ┃ ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃发动机、底盘编号。 ┃2分，车辆型号、发动机编号、底盘编号各1分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃场(厂)内机动车辆必须通过特种设备安全监察机构注册登记，并 ┃查验注册登记情况，未注册登记扣10分。 ┃ 10 ┃ ┃ ┃
┃ 2 ┃取得《安全检验合格》标志和牌照。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃外观检查，查验牌照的正确悬挂安装位置，《安 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 3 ┃场(厂)内机动车辆应安装牌照并粘贴《安全检验合格》标志后使用。 ┃全检验合格》标志粘贴在显眼的位置，一项不 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃符合扣2．5分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃场(厂)内机动车辆使用单位应按照《工业企业厂内运输安全规程》 ┃检查现场的交通安全标志和交通安全管理制 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 4 ┃ ┃ ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃等国家标准的要求，在生产作业区或者施工现场实施交通安全管理。 ┃度，一项不符合扣2．5分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 5 ┃在用场(厂)内机动车辆定期检验周期为1年。 ┃检查《安全检验合格》标志的有效期，超期扣5 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 6 ┃场(厂)内机动车辆作业人员必须取得行政部门颁发的资格证书。 ┃检查作业人员持证情况，无证扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃使用单位应严格执行场(厂)内机动车辆年检、月检、日检等常规 ┃检查是否制定常规检查制度、维护档案，检查 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 7 ┃ ┃《场(厂)车定期维护表》、《场(厂)车运行 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃检查制度。检查应做详细记录，并存档案备查。 ┃故障记录》。少一个记录扣2．5分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 8 ┃行驶在易燃易爆危险场所的车辆，必须符合防爆的特殊安全要求。 ┃外观检查，查验相关合格证件。不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 9 ┃发动机起动和熄火正常，运转平稳，没有异响。 ┃观察操作试验，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 10 ┃场(厂)内机动车辆必须设置转向灯、制动灯，并且保持良好。 ┃外观检查，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 11 ┃液传动车辆必须处于空档位置时，才能启动发动机。 ┃观察操作试验，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 12 ┃车架和前后桥不得有变形、裂纹，车架与前后桥连接应紧固。 ┃外观检查，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃转向机构运转可靠、操作灵活，转向机构不得拼凑焊接，不得有漏 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 13 ┃ ┃观察操作试验，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃油、裂纹和变形现象。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃场(厂)内机动车辆必须设置行车制动和驻车制动装置。制动效能 ┃观察操作试验，未设置制动装置，扣15分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 14 ┃ ┃ ┃ 15 ┃ ┃ ┃
┃ ┃试验制动可靠有效，点制动无跑偏现象。 ┃制动效能和制动跑偏，各扣5分。 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 15 ┃场(厂)内机动车辆的货叉不得有裂纹。 ┃外观检验，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃各类自行专用机械的专用机具(叉架、铲、斗、吊钩、滚、轮、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 16 ┃链、轴、销)及结构件(门架、护顶架、臂架、支撑台架)应完 ┃外观检验，观察操作试验。不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┃ ┃整，无裂纹，无变形，连接配合良好，工作灵敏可靠。 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 17 ┃升降倾斜油缸密封良好，无裂纹泄漏现象。液压系统管路密封良 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃好，与其它机件不磨不碰。 ┃观察操作试验，不符合要求扣5分。 ┃ 5 ┃ ┃ ┃
┣━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 合计 ┃ 100 ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━┛
附录L (资料性附录)
特种设备使用管理安全评价报告
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃使用单位名称 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 地址 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━┳━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━┳━┫
┃ 法人代表 ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃ 传真 ┃ ┃
┣━━━━━━━┻━┻━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━┻━┫
┃评价综述： ┃
┣━━━━━━━┳━┳━━━━━━━━━┳━━┳━━━━━┳━┫
┃通用要求部分 ┃ ┃特殊要求部分总分 ┃ ┃评价总分 ┃ ┃
┃ 总分 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━┻━━━━━━━━━┻━━╋━━━━━╋━┫
┃ 评价等级 ┃ 口一级 口二级 口三级 ┃评价结果 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━┻━┫
┃ 评价单位 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃评价小组签名 ┃ ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
注：1、特种设备(含抽样设备)的名称、编号及数量可附页。
2、评价单位为：特种设备使用单位、中介机构、监督管理机构等。
附录M （资料性附录）
特种设备使用管理安全评价汇总表
M.1 通用要求部分
┌───┬──────────────────────┬─────┬────┬───┐
│ 序号 │ 评价项目 │ 标准分 │ 实得分 │ 备注 │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 1 │机构设置和人员配备 │ 30 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 2 │岗位基本要求 │ 14 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 3 │持证上岗 │ 30 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 4 │特种设备作业人员的培训 │ 16 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 5 │各级人员的安全生产责任制 │ 18 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 6 │各职能部门的安全生产责任制 │ 12 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 7 │特种设备规章制度 │ 30 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 8 │文件和记录管理 │ 20 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 9 │安全信息的收集、传达与沟通 │ 20 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 10 │使用登记变更管理 │ 20 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 11 │对分包方的管理 │ 10 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 12 │特种设备重大危险源、风险评价与控制 │ 20 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 13 │应急准备与响应 │ 30 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 14 │事故处理 │ 10 │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────┼────┼───┤
│ 15 │特种设备故障处理和隐患整改 │ 20 │ │ │
├───┼─────┬────────────────┼─────┼────┴───┤
│ 小计 │ 实得分 │ │ 空项分 │ │
└───┴─────┴────────────────┴─────┴────────┘
