一、×财产损失。按以下几部分详细报告：（一）按税收规定确认的财产损失金额；（二）形成损失的原因；（三）申请人自行确认该项财产损失符合国家税务总局第13号令《
企业财产损失所得税前扣除管理办法》或国家税务总局第4号令《
金融企业呆账损失税前扣除管理办法》或其他文件第×条第×款第×项规定的税前扣除条件。（四）该项财产损失已经取得国家税务总局第13号令《
企业财产损失所得税前扣除管理办法》或国家税务总局第4号令《
金融企业呆账损失税前扣除管理办法》或其他文件第×条第×款第×项规定的×证据（见附件×）；（五）其他需要说明的情况。
二、上述情况均属实，现报请国税机关审批。
附件：1．《财产损失认定证据及相关材料清单》（一式二份）
2．《财产损失税前扣除明细表》
3．财产损失认定证据及相关材料
……
经 办 人： 联系电话：
邮政编码： 通信地址：
申请人名称（公章）
×年×月×日
附件3：
财产损失认定证据及相关材料清单
填报企业（公章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日
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┃序号 ┃ 财产损失认定证据及相关材料名称 ┃
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企业报送日期： 年 月 日
（填写企业向国税机关报送申请当天的日期。国税机关经办人员应认真审核．发现日期错误或清单所列材料与实际附送材料不一致，应要求办税人员当场纠正或重报。）
企业办税人员（签字）： 联系电话：
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以下由国税机关填写：
国税机关接收
申请机关接收
申请资料部门（签章）： 接收人员（签字）：
（注：此清单填写一式二份，国税机关签章接收后，企业、国税机关各留存一份；国税机关应将该清单作为审核、审批文书的附列资料归档或转报有权审批国税机关。）
附件4：
财产损失税前扣除明细表
填报企业（公章）： 财产损失扣除年度： 金额单位：元
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┃ 1栏 ┃2栏 ┃ 3栏 ┃ 4栏 ┃ 5栏 ┃ 6栏 ┃ 7栏 ┃ 8栏 ┃ 9栏 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃已扣除折 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃责任人、 ┃变价收入 ┃申请税前 ┃
┃ ┃ ┃符合税收 ┃应收款项 ┃旧、摊销 ┃清理费用 ┃保险赔偿 ┃ ┃ ┃
┃报损财产名称 ┃数量 ┃规定的账 ┃逾期起始 ┃金额或应 ┃和税金 ┃等抵冲金 ┃或可收回 ┃扣除财产 ┃
┃ ┃ ┃面原值 ┃日期 ┃收款项收 ┃ ┃ ┃金额 ┃损失金额 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃回金额 ┃ ┃额 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 合 计 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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