注：申请转外就医须附上①病历复印件、②工伤确认书复印件、③身份证复印件。本表一式二份。
附表6： 厦门市工伤保险职工购置安装康复器具审核表
┌─────┬───────┬─────┬─────────────────┬─┐
│ 伤者姓名 │ │ 用人单位 │ │ │
├─────┼───────┴───┬─┴─────────┬───────┤相│
│ 身份证号 │ │ 社保编号 │ │片│
├─┬───┴─────────┬─┴───────────┴───────┤ │
│安│ 康复器具名称 │ │ │
│装├─────────────┼─────────────────────┤ │
│单│ 安装地点 │ │ │
│位├─────────────┼─────────────────────┤ │
│意│ 安装时间 │ │ │
│见├─────────────┼─────────────────────┤ │
│ │ 安装材料名称 │ │ │
│ ├─────────────┼─────────────────────┤ │
│ │ 保修时间及内容 │ │ │
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼───────────┬───┬─────┴─┤
│ │ 材料费 │￥ │安装费│￥ │
│ ├─┬───────────┴───────────┴───┴───────┤
│ │合│（小写）￥ │
│ │计├───────────────────────────────────┤
│ │ │（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 │
│ ├─┴───────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ 负责人签名： 安装单位:（盖章） │
├─┴───────────────────────┬─────────────┤
│伤者申请意见： │用人单位意见： │
│ │ │
│ │ │
│（签名）: │负责人签名： │
│ 年 月 日 │ 单位:（盖章）│
│ │年 月 日 │
├─────────────────────────┴─────────────┤
│ 工伤认定及劳动能力鉴定结论 │
├───────────┬───────────┬─────────┬─────┤
│认定编号 │ │鉴定编号 │ │
├───────────┴───────────┼─────────┴─────┤
│是否经劳动保障部门认定为工伤： │评残等级及结论: │
│已认定[ ] │ │
├───────────────────────┴───────────────┤
│ 社会保经办机构审核意见 │
├─────────┬─────────────┬───────────┬───┤
│安装单位名称 │ │ 康复器具名称 │ │
├───┬─┬─┬─┴─────────────┼───────────┼───┤
│社保核准 │（小写）￥ │ │ │
│报销费用 ├───────────────┴───────────┴───┤
│合 计 │（大写） 拾万 万 仟 佰 拾 元 角 分 │
├───┴─┴─┴─────────────┬─────────────────┤
│区社保审核意见： │市社保审核意见： │
│ │ │
│ │ │
│（盖章） │ （盖章） │
│年 月 日 │年 月 日 │
└─────────────────────┴─────────────────┘
说明：本表一式两份，用人单位（伤者）和所在社保经办机构各留一份，做为理赔报销凭证之一。
伤者和用人单位应慎重对安装单位及康复器具类型做出选择，社保机构只对符合规定的部份费用核准报销。若遇国家、省、市有关政策调整康复器具价格目录则按新的价格目录执行。
附表7：
一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
补助申请表
补助金编号：
┌──┬─────────┬───────────┬───────────┬──┬───┐
│申请│ │ 联系人 │ │联系│ │
│单位│ │ │ │ 人 │ │
│ │ │ │ │电话│ │
├──┼───────┬─┼───────────┼─┬─┬───────┼──┴───┤
│伤者│ │性│ │实│ │ 身份证号 │ │
│姓名│ │别│ │足│ │ │ │
│ │ │ │ │年│ │ │ │
│ │ │ │ │龄│ │ │ │
├──┼───────┼─┼───────────┴─┼─┴───────┼──────┤
│认定│ │事│ │ 受伤部位 │ │
│编号│ │故│ │ │ │
│ │ │时│ │ │ │
│ │ │间│ │ │ │
├──┼───────┼─┼─────────────┼─────────┼──────┤
│鉴定│ │鉴│ │ 伤残等级 │ │
│编号│ │定│ │ │ │
│ │ │时│ │ │ │
│ │ │间│ │ │ │
├──┴───────┴─┴───┬─────────┴─────────┴──────┤
│单位开户银行： │帐号： │
├────────────────┼───────────────┬──────────┤
│社保机构支付 │ 单位解除劳动 │ 年 月 日│
│一次性伤残补助金：￥ │ 关系日期 │ │
├──┬─────────────┴───────────────┴──────────┤
│ 工 │ │
│ 伤 │（预期寿命 岁-周岁 岁）× 月/年×社平工资 元/月 │
│ 医 │ │
│ 疗 │单位支付金额（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分；￥ │
│ 和 │ │
│ 伤 │单位支付日期： 伤者签名： 日期： │
│ 残 │ │
│ 就 ├────────────────────────────────────────┤
│ 业 │工伤保险基金补助： │
│ 补 │ │
│ 助 │基金补助比例： │
│ 金 │ %。 │
│ │ │
│ │支付补助金（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分；￥ │
├──┴───┬─────────────┬───────────────┬──────┤
│单位意见（盖│社保机构经办人： │社保机构复核人： │社保机构待遇│
│章）： │ │ │审核章： │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日 │ 年 月 日 │ 年 月 日│
└──────┴─────────────┴───────────────┴──────┘
