填表说明
1、本表适用于：①工伤职工门诊康复治疗核准；②工伤职工恢复功能整容整形核准；③因医疗需要超目录诊疗项目和药品核准；④因伤情需要使用人工器官和体内置放材料等特殊诊疗项目核准。
2、申请以上单项医疗费用核准需提供以下材料：
⑴工伤认定书复印件；
⑵身份证复印件；
⑶病历复印件；
⑷
⑸
3、医疗机构在填写此表时，若“医疗因由”部分篇幅较多，可附件说明。
4、此表一式二份，用人单位（或工伤职工）与社保经办机构各一份。
附表5：
厦门市工伤保险转外就医审核表
编号：
┌─────┬─────┬────┬─────┬──────┬──────┬─────┐
│姓 │ │性 │ │ 身份证号 │ │ │
│ 名 │ │ 别 │ │ │ │ │
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│ 事故时间 │ │投保时间│ │ 保险证号 │ │ │
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│单 │ │ │ │地 址│ │ │
│ 位 │ │ │ │ │ │ │
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│邮 │ │联系电话│ │ 联 系 人 │ │ │
│ 编 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│需转往医院│ │ │ │ 转外期限 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 申 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 请 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 理 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 由 │申请人签名│ │ │ │单位盖章 │ │
│ │： │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 年│ │日 │ │年 │ 日 │
│ │ │ 月 │ │ │ 月 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 医 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 院 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ 意 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ 见 │ │ │ │ │ │ │
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│ │经治医生：│ │ │ │医院盖章 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 年│ │日 │ │年 月 │ 日 │
│ │ │ 月 │ │ │ │ │
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│ 审 │区社保审核意见： │ │市社保审核意│ │ │
│ │ │ │见： │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ 批 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ 意 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼─────┤
│ 见 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │盖 章 │ │盖 章 │
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│ │ │年 │ 日 │ │年 月 │ 日 │
│ │ │ 月 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 备 │ │ │ │ │ │ │
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│ 注 │ │ │ │ │ │ │
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