b）劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；
c）医疗费发票与住院总费用清单；
d）门诊病历或出院小结复印件；
e）社会保障卡及身份证复印件各一份。
四、其他：
a）交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；
b）配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
c）延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明；
d）转外就医的，应提供转外就医审批表；
e）旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
f）医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
g）其他社保经办机构指定的相关材料。
五、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
┌──────────────────────────────┐
│备注： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│用人单位（盖章） 待遇领取人（签名及指印）： │
│ │
│ 年 月 日 年 月 日 │
└──────────────────────────────┘
附表3：
厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表
（仅适用轻伤，不要求劳动能力鉴定的工伤职工）
用人单位（盖章）：
┌────┬─────┬──┬──┬────┬─────┬───────┐
│姓 名 │ │性别│ │出生年月│ │ 相片 │
├────┼─────┴──┴──┼────┼─────┤ │
│身份证号│ │事故时间│ │ │
├────┼───────────┼────┼─────┤ │
│单位地址│ │ 联系人 │ │ │
├────┼───────────┼────┼─────┤ │
│参保时间│ │联系电话│ │ │
├────┼───────────┴────┴─────┴─────┬─┤
│医疗是否│ │ │
│终 结 │ │ │
│ │ │ │
│ │医生签名： 年 月 │ │
│ │日 │ │
├────┼────────────────────────────┼─┤
│ 医 │ │ │
│ 疗 │ │ │
│ 终 │ │ │
│ 结 │ │ │
│ 后 │ │ │
│ 临 │ │ │
│ 床 │ │ │
│ 体 │ │ │
│ 征 │ │ │
│ 、 │ │ │
│ 理 │ │ │
│ 化 │ │ │
│ 检 │ │ │
│ 查 │ │ │
│ 及 │ │ │
│ 诊 │ │ │
│ 断 │ │ │
│ 结 │ │ │
│ 论 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ 医 │ │
│ │院公章 │ │
│ │ │ │
│ │医生签名： 年 月 │ │
│ │日 │ │
└────┴────────────────────────────┴─┘
附表4：
厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表
用人单位（盖章）：
┌────┬─────┬────┬──┬────┬───────┬─────┬─┐
│姓 名 │ │ 性 别 │ │出生年月│ │ 相片 │ │
├────┼─────┴────┴──┼────┼───────┤ ├─┤
│身份证号│ │联系电话│ │ │ │
├────┼─────┬───────┼────┴───────┤ ├─┤
│事故时间│ │ 工伤部位 │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼────────────┤ ├─┤
│入院时间│ │现就诊医疗机构│ │ │ │
├────┼─────┴───────┴────────────┴─────┴─┤
│ 医 │医疗因由： │
│ │ │
│ 疗 │ │
│ │ │
│ 机 │ │
│ │ │
│ 构 │ │
│ │ │
│ 意 │ │
│ │ │
│ 见 │拟医疗项目（含药品） 日次数（含剂量） 单价（元） │
│ │1、 │
│ │--------------------------------------------------------------------│
│ │----------------------------------- │
│ │2、 │
│ │--------------------------------------------------------------------│
│ │----------------------------------- │
│ │3、 │
│ │--------------------------------------------------------------------│
│ │----------------------------------- │
│ │4、 │
│ │--------------------------------------------------------------------│
│ │----------------------------------- │
│ │每疗程（ ）次（含剂量）； 拟行（ ）疗程； │
│ │ │
│ │合计金额：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分；￥ 元。 │
│ │ │
│ │医疗机构章 │
│ │ │
│ │医师签名： 年 月 日 │
├────┼──────────────────────────────────┤
│ 社 │ │
│ 保 │ │
│ 机 │ │
│ 构 │ │
│ 核 │ │
│ 准 │ │
│ 意 │社保机构章 │
│ 见 │ │
│ │经办人： 复核人： 年 月 日 │
└────┴──────────────────────────────────┘
