填表说明
一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
二、此表供1-4级伤残职工以及工亡职工待遇审核。
三、申请工伤待遇需提供：
① 工伤与职业病认定表（书）一份；
② 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；
③ 医疗费发票与住院总费用清单；
④ 门诊病历或出院小结复印件；
⑤ 社会保障卡及身份证复印件各一份。
四、申请定期待遇还需提供：
① 待遇领取人的工商银行存折及银行卡复印件一份，并注明家庭地址及联系电话；
② 被供养人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系的有效证明；
五、其他
a）交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书；
b）配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
c）延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；
d）转外就医的，应提供转外就医审批表；
e）旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
f）医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
g）其他社保经办机构指定的相关材料。
附表2：
厦门市工伤保险待遇审核表（二）
（此表供5级以下伤残职工待遇或单项费用审核）
用人单位（盖章）： 待遇审核号：
┌───┬─────┬───┬───────┬───┬───┬──┐
│申请人│ │性 别│ │受伤时│ │ │
│ │ │ │ │间 │ │相片│
├───┼─────┴───┴───────┼───┼───┤ │
│身份证│ │受伤部│ │ │
│ 号 │ │位 │ │ │
├───┼─────┬─────┬─────┼───┼───┤ │
│伤残等│ │鉴定时间 │ │医疗起│ │ │
│ 级 │ │ │ │止 │ │ │
├───┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴──┤
│单位开户银行： 帐号： │
├─┬─────────────────┬───┬────────┤
│医│ 医疗费（元） │ │ 康复费（元） │
│疗├───┬─────┬───────┼───┼─────┬──┤
│及│ 项目 │ 单位已付 │ 社保核定 │ 项目 │ 单位已付 │社保│
│康│ │ │ │ │ │核定│
│复├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│费│药 费 │ │ │药 费 │ │ │
│用├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │治疗费│ │ │治疗费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │检查费│ │ │检查费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │床位费│ │ │床位费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │手术费│ │ │手术费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │诊察费│ │ │诊察费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │鉴定费│ │ │鉴定费│ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │其 他 │ │ │其 他 │ │ │
│ ├───┼─────┼───────┼───┼─────┼──┤
│ │小 计 │ │ │小 计 │ │ │
├─┼───┴─────┴───────┴───┴─────┴──┤
│辅│ │
│助│ 辅助器具名称： 金额：￥: │
│器│ │
│具│ 保修时间及内容： │
├─┼──────────────────────────────┤
│伤│ │
│残│按本人工资月 元,给予一次性伤残补助金 月, 计￥: │
│待│ 元. │
│遇│ │
│ │( 元/月× 月)＋（ 元/月× 月）÷ 月 = │
│ │ 元/月 │
│ │ │
├─┴──────────────────────────────┤
│实际承付(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分;￥ │
├───────┬─────────┬─────────┬────┤
│待遇领取人意见│社保机构经办人： │社保机构复核人： │社保机构│
│： │ │ │待遇审核│
│ │ │ │章 │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │年 月 日 │年 月 日 │ │
│ 年 月 │ │ │ │
│日 │ │ │年 月 │
│ │ │ │日 │
└───────┴─────────┴─────────┴────┘
填表说明
一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
二、此表适用于：5---10级伤残职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
三、申请工伤待遇需提供：
a）工伤与职业病认定表（书）一份；
