2.4 入院日期： 年 月 日
2.5 所住医院名称：
2.6 住院号： □□□□□□□□
2.7 入院诊断：⑴确诊禽流感 ⑵疑似禽流感 ⑶
2.8 报告日期： 年 月 日
3.临床表现：
3.1 首发症状（描述）：
3.2 发热： ⑴有，体温（最高） ℃ ⑵无
3.3 咳嗽： ⑴有 ⑵无 3.4 咳痰：⑴有 ⑵无
3.5 鼻塞： ⑴有 ⑵无 3.6 流涕：⑴有 ⑵无
3.7 头痛： ⑴有 ⑵无 3.8 咽痛：⑴有 ⑵无
3.9 全身酸痛：⑴有 ⑵无 3.10乏力：⑴有 ⑵无
3.11胸闷： ⑴有 ⑵无 3.12气促：⑴有 ⑵无
3.13呼吸困难：⑴有 ⑵无 3.14腹泻：⑴有 ⑵无
4.临床及实验室检查：
4.1 血常规： 年 月 日 WBC： ×109/L；N %；L %
4.2 胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果：
4.3 血清学和病原学检测：
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│标本种类│采样时间│ 检测项目 │ 检测方法 │ 结 果 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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注：标本类型包括鼻咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等
5.暴露因素和接触者情况：
5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是 ⑵否
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│ 患者 │ 发病 │ 诊断 │与患者│最后接│ 接触 │ 接触 │ 接触 │
│ 姓名 │ 时间 │ │ 关系 │触时间│方式* │频率# │ 地点 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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注： * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
# 接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次
5.2 发病前1周是否去过外地：（1）是 （2）否
5.2.1 具体时间： 年 月 日
5.2.2 详细地点： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
5.2.3 当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无
5.3 环境状况调查
5.3.1 住宅情况： （1）居民楼 （2）合住院落 （3）独立房屋 （4）集体宿舍
5.3.2 居住面积：人均 平方米
5.3.3 开窗通风：（1）经常 （2）偶而 （3）不开
5.3.4 如使用空调， 小时/天
5.3.5 住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无
5.3.6 住宅附近禽鸟类动物养殖场所：（1）有，种类： （2）无
5.4 饮用水情况
5.4.1 饮水类型：（1）自来水 （2）深井水 （3）浅井水 （4）河塘水 （5）其他
5.4.2 用水类型：（1）自来水 （2）深井水 （3）浅井水 （4）河塘水 （5）其他
5.5 发病前一周内接触禽鸟类等动物情况： ⑴有 ⑵无
┌──────────────────┬─────────────────┐
│ 接触动物情况 │ 接触方式 │
├──┬──┬─┬─┬──┬──┬──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│动物│接触│来│数│病死│接触│最后│饲│销│购│屠│捕│烹│食│玩│其│
│名称│地点│源│量│数量│频率│接触│养│售│买│宰│杀│饪│用│耍│他│
│ │ * │ │ │ │ # │时间│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；
# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
5.6 发病至隔离治疗前的密切接触人员情况
┌────┬─┬─┬───┬───┬─────┬────┬─────┐
│ 接触者 │性│年│与患者│接触方│住址（或工│ 电话 │ 是否发病 │
│ 姓名 │别│龄│ 关系 │ 式* │ 作单位） │ 号码 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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注： * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
6. 转归与最终诊断情况：
6.1 最后诊断：⑴确诊禽流感 ⑵排除（其它疾病名 ）
6.2 转归： ⑴痊愈 ⑵死亡 （3）转院 （4）其他
6.2.1 若痊愈，出院日期 年 月 日
6.2.2 若死亡，死亡日期 年 月 日 死亡原因
6.2.3 若转院，转院日期 年 月 日 转往医院
7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）：
8.补充调查情况（时间、调查者、主要发现等）：
调查单位： 调查时间： 年 月 日
调查者签名：
人禽流感病例个案调查表填表说明
1. 国标码：使用6位国标码，填写调查地区的国标代码。
2. 病例编码：禽流感病例和疑似病例分别编码。
3. 凡是数字，都用阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
4. 用铅笔或圆珠笔填写，字迹要清楚易认。
5.凡选择项，应在相应位置划“圈”。
6. 暴露因素和接触者情况调查请注意相关表注，接触方式只需在表中填写相应代号，如符合“⑵同处一室”则只需在表中相应位置填写“2”。
附件5：
禽流感密切接触者判定标准和处理原则
为了更好地判定和处理禽流感的密切接触者，加强对其及时、科学的管理，预防控制禽流感疫情在人间的发生和传播，根据目前对禽流感的初步认识，制订禽流感密切接触者判定标准和处理原则。
一、判定标准
（一）禽流感病、死禽密切接触者
1.饲养、贩卖、屠宰、加工病、死禽或死禽的人员；
2.捕杀、处理病或死禽，未按相应规范采取防护措施的人员；
3.直接接触病或死禽及其排泄物、分泌物等其他相关人员。
（二）人禽流感疑似病例、临床诊断和确诊病例的密切接触者
与出现症状后的病人或疑似病人共同生活、居住、护理或直接接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。
二、处理原则
（一）医学观察期限暂定为7天（参照人流感潜伏期，自最后接触病、死禽、死禽或病人、疑似病人之日算起），禽流感病、死禽密切接触者在被观察期间不限制活动，但活动范围需在动物禽流感疫区范围内（疫点周围3公里）。人禽流感疑似病例、临床诊断和确诊病例的密切接触者在被观察期间实行居家或集中观察，并限制在公共场所活动。
（二）告知人禽流感的临床特点、传播途径及相关防治知识。
（三）观察期间，由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员每日对密切接触者测试2次体温，了解其身体健康状况，每日上报到区（县）疾病预防控制中心。区（县）疾病预防控制中心每日汇总后，报市疾病预防控制中心。
（四）对密切接触者中出现异常临床表现（体温≥38℃伴咳嗽或咽痛等症状）的，应进行流行病学调查，并进行诊断治疗。
（五）当出现禽流感疫情在人与人之间传播时，对密切接触者应进行隔离医学观察。
附：上海市人禽流感密切接触者医学观察通知单
上海市人禽流感密切接触者医学观察告知单
上海市人禽流感密切接触者医学观察通知单
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医院：
经流行病学调查核实，你辖区内有人禽流感病例（疑似） 性别 年龄 现住址
工作单位 的密切接触者居住在你区（县），请通知其居住地或工作单位所在地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）按有关要求进行医学观察。
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│编号│ 姓名 │性│年龄│家庭住址（工作单│联系电│接触方│ 备注 │
│ │ │别│ │ 位） │ 话 │ 式 │ │
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