一、建设单位及建设项目名称、土地用途：
建设单位： ，建设项目： ，土地用途： 。
二、征用土地位置（附图）：
东： 南： 西： 北：
附图（带地形的勘测定界图）。
三、征用土地权属、地类、面积
征地 乡镇 村集体土地 公顷（ 亩），具体情况如下：
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│地类名称 │征地面积（公顷） │征地面积（亩） │
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│耕地 │ │ │
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│林地 │ │ │
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│园地 │ │ │
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│牧草地 │ │ │
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│水域 │ │ │
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│交通用地 │ │ │
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│村庄工矿用地 │ │ │
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│未利用土地 │ │ │
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│合计 │ │ │
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