附件：
青海省城镇零就业家庭申请认定表
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│户主姓名│ │性别 │ │出生年月│ │ │
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│民 族│ │婚否 │ │文化程度│ │ 照 片 │
├────┼───────┴───┴───┼────┼──────┤ (认定部门 │
│家庭住址│ │身份证号│ │ 钢 印) │
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│户 籍│ │户籍证号│ │ │
│所在社区│ │ │ │ │
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│是否享受│ │ │ │
│“低保”│ │ 户主签名│ │
│待遇享受│ │ │ │
│时间标准│ │ │ │
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│ 拟从事何种工作 │ │ 有何技能│ │
│ (职业)意向 │ │ │ │
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│ 有│ 姓 名 │ 性别 │ 年龄 │ 与户主关系 │ 就业意向│ 备 注 │
│ 劳├─────┼───┼───┼────────┼──────┼───────┤
│ 动│ │ │ │ │ │ │
│ 能│ │ │ │ │ │ │
│ 力├─────┼───┼───┼────────┼──────┼───────┤
│ 的│ │ │ │ │ │ │
│ 家│ │ │ │ │ │ │
│ 庭├─────┼───┼───┼────────┼──────┼───────┤
│ 成│ │ │ │ │ │ │
│ 员│ │ │ │ │ │ │
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│联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│社区居委会初审意见 │街道办事处审定意见 │未设街道社区的县(区) │
│ │ │劳动就业部门审定意见 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│审核人： (加盖公章) │审核人： (加盖公章)│审核人： (加盖公章)│
│负责人： │负责人： │负责人： │
│ │ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日│
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