十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：
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说明：门诊部以下规模不填。
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十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：
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说明：门诊部以下规模不填。
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十二、污水污物处理方案：
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十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：
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十四、资信证明（附原件）
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│ 设置单位（人） │ │
├───────────┼──────────────────┤
│ 地址 │ │
├───────────┴──────────────────┤
│资金总额： 万元。 │
│其 中： 固定资金：万元；流动资金： 万元。 │
├───────────┬──────────────────┤
│固定资金来源构成和数额│ │
├───────────┼──────────────────┤
│ 流动资金来源和数额 │ │
├───────────┼──────────────────┤
│ 主管财务单位证明 │经审查，情况属实，同意将固定资金万元│
│ │和流动资金万元作为该医疗机构的注册资│
│ │金（资本）。我单位对上述注册资金（资│
│ │本）的真实性承担责任。 │
│ │ │
│ │负责人签字： 年 月 日 （章） │
├───────────┼──────────────────┤
│财政部门或其认定部门意│审查意见： │
│ 见 │ │
│ │负责人签字： 年 月 日 （章） │
├───────────┼──────────────────┤
│ 附注 │流动资金来源按照会计科目具体项目填写│
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注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
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十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：
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十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：
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十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：
十八、卫生行政部门受理意见
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│ 经办人意见 │ │
│ │ │
│ │签字： │
│ │年 月 日 │
├────────┼─────────────────────┤
│ 主管领导意见 │ │
│ │ │
│ │签字： │
│ │年 月 日 │
├────────┼─────────────────────┤
│ 局领导意见 │ │
│ │ │
│ │签字： │
│ │年 月 日 │
└────────┴─────────────────────┘
附件3：
行政许可告知事项
（社会医疗机构的设置）
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
