附表3：
拟设医疗机构主要负责人的基本情况
┌───────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│ 姓名 │ │ 性别 │ │出生年月│ │
├───────┼────┼────┼────┴────┴────┤
│ 专业 │ │技术职称│ │
├───────┼────┼────┼──────────────┤
│ 学历 │ │ 学位 │ │
├───────┼────┼────┼──────────────┤
│ 毕业院校 │ │毕业时间│ │
├───────┼────┼────┼──────────────┤
│ 医师资格级别 │ │ 类别 │ │
├───────┼────┴────┴──────────────┤
│医师资格证书编│ │
│ 码 │ │
├───────┼────┬────┬──────────────┤
│ 户口所在地 │ │身份证号│ │
├───────┼────┴────┴──────────────┤
│ 居住地址 │ │
├───────┼────────────────────────┤
│ 非在职情况 │ │
├───────┴────────────────────────┤
│简历： │
│ │
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附件2：
申办社会医疗机构可行性分析报告
设置单位（人）___________________
法定代表人______________
居住地址__________________
电 话__________________
邮 编__________________
申报日期 年 月 日
一、设置单位（人）的基本情况
┌──────┬───────────────────────┐
│设置单位（人│ │
│ ） │ │
├──────┼─────────┬────┬────────┤
│ 地址 │ │ 邮编 │ │
├──────┼─────────┴────┴────────┤
│ 单位性质 │ │
├──────┼───────────────────────┤
│ 组织形式 │ │
├──────┼─────────┬────┬────────┤
│ 法定代表人 │ │身份证号│ │
├──────┼─────────┴────┴────────┤
│ 经营范围 │ │
├──────┼───────────────────────┤
│ 注册资金 │ │
├──────┼───────────────────────┤
│营业执照或政│ │
│ 府批文 │ │
├──────┴───────────────────────┤
│备注： │
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说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；
3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。
二、拟设医疗机构的基本情况
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│医疗机构名称： │
├──────────────────────────────┤
│拟选地址： │
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│所有制形式：（1）国营 （2）集体 （3）私营 （4）私人联│
│合（5）外资 （6）中外合资（7）其他 （） │
├──────────────────────────────┤
│组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司 （3） │
│合伙（4）个人独资企业 （5）其他 （） │
├──────────────────────────────┤
│服务对象： │
├──────────────────────────────┤
│服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 │
├──────────────────────────────┤
│诊疗时间： │
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│病床数：牙椅数： │
├──────────────────────────────┤
│占地面积：平方米建筑面积：平方米 │
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│建筑面积中业务用房面积：平方米 │
├──────────────────────────────┤
│资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元 │
├──────────────────────────────┤
│科室设置： │
└──────────────────────────────┘
