六、申请表格
《设置社会医疗机构申请书》（附件1）；《申办社会医疗机构可行性分析报告》（附件2）；《申请设置社会医疗机构行政许可告知事项和申请人承诺书》（附件3）。
上述表格可到申请的卫生行政部门免费领取，也可在深圳市卫生局网站（http：//www.szhealth.gov.cn）上免费下载。
七、行政许可申请受理机关
所在区的区卫生局。
各区卫生局在市卫生局公布的受理期间内，统一受理医疗机构的开办申请。受理时间由市卫生局在《深圳商报》及市卫生局网站公布。
八、行政许可决定机关
所在区的区卫生局。
九、行政许可程序
（一）在公布的受理期限内，申请人向所在区的区卫生局提出申请，并提交本实施办法申请材料中的第（一）至（五）项材料；
（二）区卫生局将申请材料提交市医疗机构专家评议委员会进行评分；
（三）区卫生局将专家评分结果向社会公示。在公示期限内对评分结果有异议的，可向区卫生局申请复核；
（四）评分排序在公布的新增医疗机构数量范围内的申请人进行选址，并提交本实施办法申请材料中的第（六）至（八）项材料；
（五）区卫生局组织专家实地考察门诊部、诊所选址；
（六）区卫生局对审查合格的申请人核发《设置医疗机构筹建批准书》；
（七）获批准设置的门诊部、诊所在规定的筹建期内筹建。
十、行政许可时限
自公布的受理申请截止之日起30个工作日内（不包括专家评审、社会公示的时间共40个工作日以及申请人补交本实施办法申请材料中第（六）至（八）项材料的时间）。
十一、行政许可证件及有效期限
《设置医疗机构筹建批准书》，门诊部的有效期为1年；诊所的有效期为6个月。
十二、行政许可的法律效力
取得《设置医疗机构筹建批准书》后方可从事医疗机构的筹建活动。
十三、行政许可收费
无。
十四、行政许可年审或年检
无。
附件1：
设置社会医疗机构申请书
________卫生局：
根据医疗机构管理法规的有关规定，我单位（或本人）拟申请设置_________诊所（门诊部或医院），该医疗机构拟选址在___________________，请予以受理。
联系人： 联系电话：
附表：1．设置单位（人）的基本情况
2．拟设医疗机构的基本情况
3．拟设医疗机构主要负责人的基本情况
设置单位（人）： （章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
附表1：
设置单位(人)的基本情况
┌────────┬──────────────────────┐
│ 设置单位（人） │ │
├────────┼────────┬─────┬───────┤
│ 地址 │ │ 邮编 │ │
├────────┼────────┴─────┴───────┤
│ 单位性质 │ │
├────────┼──────────────────────┤
│ 组织形式 │ │
├────────┼────────┬─────┬───────┤
│ 法定代表人 │ │ 身份证号 │ │
├────────┼────────┴─────┴───────┤
│ 经营范围 │ │
├────────┼──────────────────────┤
│ 注册资金 │ │
├────────┼──────────────────────┤
│营业执照或政府批│ │
│ 文 │ │
├────────┴──────────────────────┤
│备注： │
└───────────────────────────────┘
说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；
3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。
附表2：
拟设医疗机构的基本情况
┌──────────────────────────────┐
│医疗机构名称： │
├──────────────────────────────┤
│拟选地址： │
├──────────────────────────────┤
│所有制形式：（1）国营 （2）集体 （3）私营（4）私人联│
│合（5）外资 （6）中外合资 （7）其他（） │
├──────────────────────────────┤
│组织形式： （1）有限责任公司 （2）股份有限公司 （3）合 │
│伙（4）个人独资企业 （5）其他 （） │
├──────────────────────────────┤
│服务对象： │
├──────────────────────────────┤
│服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 │
├──────────────────────────────┤
│诊疗时间： │
├──────────────────────────────┤
│病床数：牙椅数： │
├──────────────────────────────┤
│占地面积：平方米建筑面积：平方米 │
├──────────────────────────────┤
│建筑面积中业务用房面积：平方米 │
├──────────────────────────────┤
│资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元 │
├──────────────────────────────┤
│科室设置： │
└──────────────────────────────┘
