安徽省医疗保险基金管理中心
二00五年十一月十日
附件一：
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
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│ 姓 名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │ │
├────┼─────┼─────────┴────┬────┴────┴─────┤ 贴 │
│医疗保险│ │ 身份证号 │ │ 照 │
│ 证号 │ │ │ │ 片 │
├────┼─────┼──────────────┼───────────────┤（一寸近照）│
│单位代码│ │ 安置地 │ │ │
├────┼─────┴──────────────┴───────────────┤ │
│工作单位│ │ │
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│异地居住│ │联系人 │ │
│ 地址 │ │联系电话 │ │
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│合肥居住│ │联系人 │ │
│ 地址 │ │联系电话 │ │
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│单位意见： │安置（居住）地街道或派出所意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ （盖章） │ （盖章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ 选择异地定点医疗机构名称 │ 医院级别 │ 医院医保管理部门意见 │医院医保办 │
│ │ │ │联系电话 │
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│ │ │ 签字（章）│ │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ 签字（章）│ │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ 签字（章）│ │
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│选择异地慢性特殊疾病门诊治 │ │
│ 疗定点医疗机构名称 │ │
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│安置（居住地）医疗保险管理部门意见： │安徽省医疗保险基金管理中心意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ （盖章） │ （盖章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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