上海市文化广播影视管理局制
　　注：本表请用A4纸下载

　　附件2、
2005年上海市营业性文化娱乐场所验证受理单

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│　　　　　　　 区、县文化管理部门初审意见　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　│整改落实情况：　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（盖 章）　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人签名：　　　　　　　　　　│经办人签名：　　　　　　　　　　　　　│
│负责人签名：　　　　　　　　　　│负责人签名：　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　 年　月　日 │　　　　　　　　　　　　　 （盖 章）　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 │
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│　　　　　　　　　市文广行政管理部门意见　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖 章）　│
│　　 经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│许可证编号：　　　证　　　　字第　　　　号　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日　│
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