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│单位名称│ │ 单位地址 │ │
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│企业类型│ │ 场所电话 │ │ 邮政编码 │ │ 营业时间 │上午□下午□晚上□全天□│
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│法定代表│ │ 联系电话 │ │ 传真电话 │ │ 移动电话 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │
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│注册资本│ │流动资金 │ │ 固定资产 │ │
│ │ （万元） │ │ （万元） │ │ （万元） │
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│ 分支机构补充填写 │
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│分支机构│ │分支机构地址│ │
│ 名称 │ │ │ │
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│ 负责人 │ │ 场所电话 │ │ 邮政编码 │ │ 移动电话 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 经营舞厅、卡拉OK厅（含餐饮）、KTV（含餐饮）、音乐茶座、音乐餐厅项目的单位填写 │
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│经营项目│面积│ 间数 │经营项目 │ 面积 │ 间数 │ 经营项目 │ 面积 │ 间数 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 经营游戏（艺）机、台球室、游乐场（含小型游乐场）项目的单位填写 │
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│经营项目│面积│ 台数 │经营项目 │ 面积 │ 台数 │ 经营项目 │ 面积 │ 台数 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 经营场所从业人员情况 │
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│场地负责│ │ 场地电话 │ │ 移动电话 │ │ 拷机 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │
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│从业人员总人数│ （人） │服务员 │ （人） │ 管理人员 │ （人） │调音师│ （人） │
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│当班人员总人数│ （人） │勤杂工 │ （人） │ 保安人员 │ （人） │灯光师│ （人） │
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│申请单位│ │ │区、县文化管理部门意见并盖章： │市文化管理部门意见并盖章： │
│盖章 │ │ │ │ │
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│填表人：│ │ 年 月 日│经办人： │ │ 年 月 日│ 经办人： │ │ 年 月 日│
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