附件：《上海市高校学生辅导员培训基地申请表》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上海市教育委员会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00五年八月三十日

上海市高校学生辅导员培训基地申请表

　　学校：
　　主持人：
　　联系人：
　　联系电话：
　　E-mail：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市教育委员会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00五年八月

一、基本情况

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│申请│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│何种│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│基地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼──────────────────────────────┤
│申请│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理由│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼──────────────────────────────┤
│对开│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│展培│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│训工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│作的│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│设想│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│与方│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 案 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──┴──────────────────────────────┘

二、主持人情况

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│　 姓名　 │　　　　│　性别　│　　　　　│出生年月│　　　　　　│
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│　 民族　 │　　　　│健康状况│　　　　　│　学位　│　　　　　　│
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│ 何时参加 │　　　　│参加工作│　　　　　│从事教育│　　　　　　│
│　何党派　│　　　　│　时间　│　　　　　│工作时间│　　　　　　│
├─────┼────┼────┼─────┼────┼──────┤
│ 党政职务 │　　　　│专业技术│　　　　　│　专业　│　　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　职务　│　　　　　│　　　　│　　　　　　│
├─────┼────┴────┼─────┼────┴──────┤
│ 单位地址 │　　　　　　　　　│　电话　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────┴─────┴───────────┤
│ E－mail　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼───────────────────────────┤
│ 相关学科 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 科研成果 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（包括主要│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│著作、论文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│、参加课题│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 等）　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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