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兹证明，上述船舶按照1969年国际油污损害民事责任公约第七条的要求取得的保险单或其他财务保证是有效的。
保证的类别_____________________________________________
保证的期限_____________________________________________
保险人及／或保证人姓名和地址___________________________
姓 名_________________________
地 址_________________________
本证书有效期至___________________________________由_________（颁发国全名）_____________政府签发或证明__________年____月_____日于_________（地点）_____________
（颁发或证明人员的签字和头衔）
注解：
1．如果愿意，颁发国名称中可以包括颁发证书国家的主管机关名称。
2．如保证总额由两个以上来源所提供，每一来源的数额应予说明。
3．如果以若干方式提供保证，应将各种方式一一列举。
4．填写“保证的期限”时必须注明该保证生效日期。
附录①
关于非油类污染的国际合作的决议
出席本届会议的各国代表，
在通过国际干预公海油污事件公约（以下简称本公约）时，注意到除油类以外其他物质也能引起污染；
确认本公约限于油类，并不意味着剥夺沿岸国保护其国家利益免受其他任何物质污染的任何权利；
在有关上述其他物质污染的国际文件生效之前，或是将本公约扩大到上述污染范围之前；
建议政府间海事协商组织，协同一切有关国际组织，就除油类以外的其他物质污染的一切方面加强其工作；
进一步建议，被卷入非油类污染危险的各缔约国就全面地或部分地采用本公约的各项规定进行合作。
关于建立国际油污损害赔偿基金的决议
１９６９年海上污染损害国际法律会议，
注意到１９６９年国际油污损害民事责任公约，虽然规定出严格责任的原则，并对装运散装油类的船舶规定强制提供保险或其他财务保证的制度，但不能在所有情况下对受害者给以充分的保护；
认识到在会议期间出现的下述意见，即认为属于国际基金性质的某种形式的补充措施是必要的，以保证大规模油污事件的受害者能得到足够的赔偿，
考虑到全体委员会为研究有关建立国际赔偿基金各项问题成立的工作小组所提交的报告，
了解到会议在时间上已不可能对上述赔偿计划的各个方面进行充分的考虑，
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