附件2：
医疗器械回收情况报告表
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│A．患者情况 │
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│1．病人姓名： │2．安装时间： │3．性别： │
│ │ │ □ 男 │
│ │ │ □ 女 │
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│4．联系地址与电话： │
│ │
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│B．医疗器械情况 │
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│1．医疗器械名称： │2．产品序列号： │3．生产单位： │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│4．经销商： │5．使用单位： │6．注册证号： │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│C．产品召回情况 │
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│1．经销商知晓日期： │2．负责医师知晓日期： │3．患者知晓日期： │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│4．产品召回情况说明(可另附页)： │
│ │
│ │
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│5．产品未召回的原因(可另附页)： │
│ │
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│ │
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│D．报告人情况 │
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│ 姓 名 │ │ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 地 址 │ │
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│报告人签名： │患者签名： │
│(单位盖章) │ │
│ │ │
│日 期： │日 期： │
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