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│ │中文： │ │中文： │
│药品名称├───────────┤商 品 名├────────────┤
│ │英文： │ │英文： │
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│剂型 │ │规 格│ │包装规格│ │药品有效期│ │
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│注册证号│ │合同号│ │检验标准│ │ 索赔期 │ │
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│货物数量│ │件 数│ │ 批 号 │ │ 货物价值 │ │
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│发 货 港│ │发 货│ │运输工具│ │ 航／班次 │ │
│ (地) │ │日 期│ │ │ │ │ │
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│到 岸 港│ │到 岸│ │到岸海关│ │ 存 货 │ │
│ (地) │ │日 期│ │ │ │ 地 点 │ │
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│生产厂商│ │ 国 家 │ │
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│发货单位│ │ 国 家 │ │
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│ │ 名 称 │ │《药品经营企业│ │
│ │ │ │许可证》证号 │ │
│ 收 ├────┼────────────┼───────┴───┤
│ 货 │ 地 址 │ │ │
│ 单 │ │ │ │
│ 位 ├────┼───┬───┬────┤ 公章 │
│ │ 联系人 │ │ 电话 │ │ │
│ │ │ │ │ │ 日期： 年 月 日 │
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│ │ 名 称 │ │《药品经营企业│ │
│ │ │ │许可证》证号 │ │
│ 报 ├────┼────────────┼───────┴───┤
│ 验 │ │ │ │
│ 单 │ 地 址 │ │ │
│ 位 │ │ │ 公章 │
│ ├────┼────┬───┬───┤ │
│ │ 联系人 │ │电 话│ │ 日期： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 所 │□ 1．《进口药品注册证》 □ 2．《药品经营企业许 │
│ │ 复印件； 可证》复印件； │
│ 附 │ │
│ │□ 3．产地证明原件； □ 4．购货合同副本； │
│ 资 │ │
│ │□ 5．装箱单、运单、货运发票； □ 6．出厂检验报告书； │
│ 料 │ │
│ │□ 7．中、英文说明书和样品； □ 8．其它有关资料。 │
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