填表说明
1．本表一式3份，要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹工整。
2．表中需选择的项目，请在“□”内打“√”。根据实际，可以同时选择多项。
3．“提供附件材料名称”是指管理规范中或检验检疫机构要求企业办理申请需提供的有关材料。
┌────────┬────────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 地 址 │ │
├────────┼──────────────┬─────────┬───────┤
│ 邮政编码 │ │ 联系方式 │ │
├────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│ 法人代表 │ │ 联系电话 │ │
├────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│ 企业法人代码│ │ 营业执照编号 │ │
├────────┼──────────────┴─────────┴───────┤
│ 申请备案类别│ 原料产区□ 收购点□ │
├──┬─────┴────────────┬───────────────────┤
│ 原│原料产区周围污染源 │ 合格□ 不合格□ │
│ 料├──────────────────┼───────────────────┤
│ 产│官方水质监测结果 │ 合格□ 不合格□ │
│ 区├──────────────────┼───────────────────┤
│ 备│官方原料监测结果 │ 合格□ 不合格□ │
│ 案├──────────────────┼───────────────────┤
│ │官方渔业部门安全可捕水域认定证明 │ 有□ 无□ │
│ ├──────────────────┼───────────────────┤
│ │捕捞船名录 │ │
├──┼──────────────────┼───┬─────────┬─────┤
│收购│原料产区名称 │ │ 备案编号 │ │
│点备├──────────────────┼───┴─────────┴─────┤
│案 │收购台账 │ 有 □ 无 □ │
│ ├──────────────────┼───────────────────┤
│ │卫生控制情况 │ 有效 □ 无效 □ │
├──┼──────────────────┴───────────────────┤
│ 提│ │
│ 供│ │
│ 附│ │
│ 件│ │
│ 材│ │
│ 料│ │
│ 名│ │
│ 称│ │
└──┴──────────────────────────────────────┘
