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┃ 单位主管部门意见 ┃
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┃主管部门负责人： 单位（公章） 日期： ┃
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┃ 地方安全监察机构意见 ┃
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┃ ┃
┃机构负责人： （专用章） 日期： ┃
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┃ 受理安全监察机构意见 ┃
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┃经办人： 日期： ┃
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┃负责人： 日期： ┃
┃ ┃
┃ （专用章） ┃
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┃ 近几年施工数量 ┃
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┃设备类别│级别│ 年│ 年│ 年│ 年│ 年│ 数量合计 │ 产值 ┃
┃（类型）│ │ │ │ │ │ │（台、公里）│ （万元） ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 数量合计 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ (台、公里) │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 产值（万元）│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 近几年施工典型设备情况（不含压力管道） ┃
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┃工程项目│竣工日期│级别│ 品种 │ 型号 │名称│ 数量 │使用单位│监检单位┃
┃ │ │ │（型式）│（参数）│ │（台）│ │ ┃
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