┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 申请单位基本情况 ┃
┠───────────┬──────────────────────────────┨
┃ 单位名称 │ ┃
┠───────────┼─────────┬────────────┬───────┨
┃ 所 在 国 │ │ 所在省(市、区) │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 所在市(地) │ │ 所在区(县) │ ┃
┠───────────┼─────────┴────────────┴───────┨
┃ 单位地址 │ ┃
┠───────────┼─────────┬────────────┬───────┨
┃ 组织机构代码 │ │ 法定代表人 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 邮政编码 │ │ 电 话 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 传 真 │ │ 电子邮箱 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 互联网网址 │ │ 经济类型 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 所属行业 │ │ 批准成立机关 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 营业执照登记机构 │ │ 营业执照注册号 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 成立日期 │ │ 开始工作日期 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 固定资产（万元） │ │ 注册资金（万元） │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 管理者代表 │ │ 管理者代表职位 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 质量保证负责人 │ │ 总 人 数 │ ┃
┠───┬───────┼─────────┴─────┬──────┴─┬─────┨
┃取得相│ 认证项目 │ 认证机构 │ 认证日期 │认证有效期┃
┃关认证│ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠───┴───────┴───────────────┴────────┴─────┨
┃ 申请代理机构 ┃
┠───────────┬──────────────────────────────┨
┃ 机构名称 │ ┃
┠───────────┼──────────────────────────────┨
┃ 机构地址 │ ┃
┠───────────┼─────────┬────────────┬───────┨
┃ 组织机构代码 │ │ 法定代表人 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 代理负责人 │ │ 电 话 │ ┃
┠───────────┼─────────┼────────────┼───────┨
┃ 电子邮箱 │ │ 传 真 │ ┃
┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 申请许可类别 ┃
┠────┬──┬────┬────┬────────────┬────┬────┬──┨
┃ 类别 │级别│ 品种 │ 参数 │ 代表设备 │ 原有 │ 新申请 │备注┃
┃（类型）│ │（型式）│（型号）│ （限制范围、典型设备）│ 许可 │ 许可 │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼────────────┼────┼────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼────────────┼────┼────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼────────────┼────┼────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼────────────┼────┼────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼────────────┼────┼────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┴──┴────┴────┴────────────┴────┴────┴──┨
┃ 申请人声明与签署 ┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响┃
┃的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并┃
┃接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理┃
┃和监督检验。 ┃
┃ ┃
┃ 申请单位法定代表人： 职务： 日期：┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
