(说明：本单由国家食品药品监督管理局统一印制，一式四联。第一联存档，第二联交海关，第三联交进口单位，第四联交口岸药品检验所。)
进口药品抽样记录单
记录单编号： 抽样日期： 年 月 日
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│ 药品名称： 商品名： │
│ 注册证号： 检验通知号： │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 1．存货地现场情况记录 │
│ 1．1 存货地点： 1．2 抽样地点： │
│ 1．3 储存条件等： │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 2．货物包装情况记录 │
│ 2．1 外包装是否完整□；是否封固□(铅封□；塑料插封□；胶纸封□；其它封： ) │
│ 2．2 外包装为：铁桶□；纤维纸桶□；铝听□；硬纸板箱□；木箱□；牛皮纸袋□；蛇皮袋□；│
│ 其它： │
│ 2．3 内包装为：玻瓶□；纸盒□；塑料袋□；其他： │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 3．药品包装标签与注册证核对情况记录： │
│ 3．1 □ 品名、规格、包装规格、有效期、生产厂商、注册证号等与注册证所载内容一致； │
│ 3．2 □ 批号、数量和件数与报验时一致； │
│ 3．3 □ 不一致内容：(详细列出) │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 4．抽样情况记录，包括所抽桶(箱、听、袋)号、批号、数量： │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 5．抽样结论： │
│ _____________________________________________________________________________________ │
│ 抽样单位： 药检所 经手人： │
│ 报验单位： 经手人： │
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注意事项
1．此记录单一式四份，由口岸药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸药品监督管理局，一份交报验单位，一份留档。对需进入海关监管区抽样的品种，抽样完成后，尚应将一份交负责海关。
2．表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。
3．现场查验完毕，口岸药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定，已予抽样”或“不符合规定，不予抽样”的字样，以便于口岸药品监督管理局据此妥善处理通关备案事项。
4．此单填写完毕，口岸药品检验所和报验单位对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。
国家食品药品监督管理局
进口药品批件
Import Drugs Approval Notice
批件号：
Approval No．
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│ 药品通用名 │ │ 药品商品名 │ │
│ Generic Name ├──────────┤ Trade Name ├───────────┤
│ (INN) │ │ │ │
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│ 剂 型 │ │ 规 格 │ │
│ Dosage Form │ │ Strength │ │
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│ 包装规格 │ │ 进口数量 │ │
│ Package Size │ │Approved Quantity │ │
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│ │ 名 称 │ │
│ 生产厂 │ Name │ │
│ Manufacturer ├────────┼─────────────┬────┬────┤
│ │ 地 址 │ │ 产地 │ │
│ │ Address │ │ Origin│ │
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│ │ 名 称 │ │
│ 公司 │ Name │ │
│ Company ├────────┼───────────────────────┤
│ │ 地 址 │ │
│ │ Address │ │
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│ 申请单位 │ │
│ Applicant │ │
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│ 通关备案单位 │ │ 检验标准 │ │
│Coast Authority │ │ Specifications │ │
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│ 批件效期 │本批件有效期至 年 月 日 │
│ Valid Date │ │
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│ 记录 │口岸检验部门盖章注销： 日期： │
│ RecordS │ │
│ │实际进口数量、批号等记录： │
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│ 备注 │ │
│ RemarkS │ │
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