附表2： 疟疾暴发流行病人个案调查表
编号：
一、一般情况调查：
姓名___________性别_________年龄_______职业_________
户籍所在地_________县（市）_________乡（镇）_________村_________
住址_________县（市）_________乡（镇）_________村_________
发病地点_________县（市）_________乡（镇）_________村_________
发病日期_________年_________月_________日 初诊日期：_________年_________月______日
初诊医疗单位_________（包括私人诊所和卫生人员下乡随访）
临床诊断：①疟疾□疑似疟疾 □不明发热 □其他 □
采血检查日期________年______月_____日
镜检结果：□间日疟原虫 □恶性疟原虫 □三日疟原虫 □混合感染 □
其他疟疾检查结果__________________（请注明何种方法）
诊断为疟疾的依据：①临床诊断 □实验室诊断（镜检、快速诊断等） ③抗疟药试治 □
本次发病：①初发 □复发 □
并发症：□无 □有（何种并发症 ） □
二、既往病史调查
①无 □有（_____年_____月____日，在何处发病_________） □
当时的治疗情况：①无 □有 □
（_______年________月________日，在何处给药____________）
正规治疗： □有 □无 □
清理复治： □有 □无 □
休根治疗： □有 □无 □
三、传染源及传播途径调查
1．发病前10－30天内外出史：□无 ②有（______天前到_______省______市______县） □
外出原因：_________，住______天
住地防蚊措施：①无 □有（蚊帐、纱门、纱窗） □
2．近一月内家中及邻居亲友来访：□无 ②有 □
