编号_________住址_________县_____乡______村______组______
一、一般情况
姓名_______性别（男=1；女=2） 出生________年______月
文化程度：（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专及大学＝5）
职业：农民=1；渔民=2；学生=3；学龄前儿童=4；教师=5；干部=6；商人=7；副业=8；其它=9
曾否患过血吸虫病：慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4
血吸虫病治疗史：（有=1；无=2）
治疗次数：1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=5
末次治疗时间：________年________月，治疗依据________
二、感染情况
1．发病前接触疫水日期：_______月_______日，接触疫水时数：________小时_____
感染地点：________省______县______乡______村______居民组_____
环境类型：河=1；沟=2；田=3；塘=4；江滩=5；湖滩=6；洲滩=7
距居民点距离____________米
植被：杂草=1；芦苇=2；树林=3；其它=4（列名）
2．感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺：是=1；否=2
灭螺方法：药物=1；环境改造=2
该处曾否发生过急感：否=1；散发=2；成批=3；发生年份：______，_______
3．本次感染接触疫水的方式
抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；
洗刷生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=9（列名）
4．同时接触疫水_______人，已有_______人发病
三、发病情况
1．诊断依据：有新近疫水接触史=1；有不明原因的长期发烧=2；血检阳性=3；粪检阳性=4，EPG____；其它=5（列出）
2．发病时间：_______年______月_____日，诊断机构名称：_________
四、检查及治疗情况：
1．治疗前最高体温___________℃，肝脏：剑突下_______cm，肋下_______cm
质地：软=1；中=2；硬=3，______压痛：轻=1；中=2；重=3；无=4
脾肋下___________cm
2．实验室检查：白细胞_______，嗜酸性粒细胞
3．病原治疗药物剂量、疗程
4．治后第________天体温降至正常；
出院时：肝脏剑突下_________cm，肋下________cm，脾肋下_______cm
5．共住院________天，出院原因：痊愈=1；好转=2；恶化=3；自动=4
调查者________调查日期
附件2： 疟疾暴发流行应急处理预案(试行)
一、前言
疟疾是一种严重危害人民健康的重要寄生虫病和传染病。全球每年有2000万人感染疟疾，超过200万人死于疟疾。我国曾是疟疾的主要流行区，在60年代和70年代两次大范围暴发流行期间，我国每年的疟疾病例超过2000万。目前我国的疟疾流行虽然在多数地区得到了有效的控制，但云南、海南两省仍是我国疟疾的高传播地区，抗药性恶性疟仍在不断向其他省、区扩散，我国中原地区部分省的疟疾流行尚未得到有效控制，每年都有局部暴发流行的报告。由于疟疾具有传播快、易反复的特点，在疟疾流行环境与条件未得到根本改变的情况下，出现疟疾暴发流行的潜在威胁依然存在。为有效控制疟疾的暴发流行或突发疫情，保障人民群众的身体健康和生命安全，维护社会稳定与发展，特制订本预案。
