＿＿＿＿＿省＿＿＿＿县＿＿＿＿＿乡

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┃姓名│性别│年龄│职│现│接触疫│接触│接触│发病│血清学│血清│粪检│诊断│确诊┃
┃　　│　　│　　│业│住│水时间│疫水│疫水│时间│检查方│学　│结果│结果│时间┃
┃　　│　　│　　│　│址│　　　│地点│方式│　　│法　　│结果│　　│　　│　　┃
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　　填表单位（盖章）：　　　　　 填表人　　　　　　　　 填表日期　　　　 年　月　日

附表2：　　　　　　　 急性血吸虫病暴发流行病学调查表

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