发病时间： 年 月 日
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┃A.发热（＞38℃） 有 □ 无 □ 不详 □│H.咽痛 有 □ 无 □ 不详 □ ┃
┃B.咳嗽 有 □ 无 □ 不详 □│I.咽红 有 □ 无 □ 不详 □ ┃
┃C.咳痰 有 □ 无 □ 不详 □│J.罗音 有 □ 无 □ 不详 □ ┃
┃D.胸闷 有 □ 无 □ 不详 □│K.呼吸加速 有 □ 无 □ 不详 □ ┃
┃E.鼻塞 有 □ 无 □ 不详 □│L.气促 有 □ 无 □ 不详 □ ┃
┃F.流鼻涕 有 □ 无 □ 不详 □│M.呼吸窘迫综合征 有 □ 无 □ 不详 □┃
┃G.打喷嚏 有 □ 无 □ 不详 □│N.其他 ┃
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发热描述：最高： ? 入院： ? 咳痰性状描述（颜色、性状、量等）
2.治疗情况
是否住院治疗： 有□ 无□ 不详□
如果是，收治医院： 入院日期： 年 月 日
病人处于隔离病房：有□ 无□ 不详□
上呼吸机：有□ 无□ 不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□ 无□ 不详□
使用抗菌素治疗：有□ 无□ 不详□
使用抗病毒药物：有□ 无□ 不详□
3.实验室检测
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┃ 项 目 │ 检测时间 │ 结 果 ┃
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┃ │ │ ┃
┃（WBC、中性 ├─────┼─────────────────────────────┨
┃、淋巴细胞）│ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ │ │ ┃
┃ 胸部Ｘ光 ├─────┼─────────────────────────────┨
┃（详细描述）│ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ 其 它 │ │ ┃
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二、流行病学因素调查
1.发病前2周有无与类似病人接触： a.有b.无 c.不详
如果有，
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┃ 与患者接触情况* │ 姓名 │ 性别│ 年龄│ 发病地区 │发病时间│接触时间┃
┃ │ │ │ │ │ │（起止）┃
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┃A │B │C │D │E │F │G │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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