附件2：电子病历系统应用水平分级评价基本要求
等级
| 内容
| 基本项目数
（项）
| 选择项目数
（项）
| 最低总评分
（分）
|
0级
| 未形成电子病历系统
| --
| --
| --
|
1级
| 部门内初步数据采集
| 6
| 18/29
| 27
|
2级
| 部门内数据交换
| 11
| 13/24
| 60
|
3级
| 部门间数据交换，初级医疗决策支持
| 18
| 8/19
| 85
|
4级
| 全院信息共享，中级医疗决策支持
| 19
| 8/18
| 120
|
5级
| 统一数据管理，各部门系统数据集成
| 21
| 8/16
| 140
|
6级
| 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
| 24
| 6/13
| 170
|
7级
| 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
| 24
| 6/12
| 210
|
注：选择项目中“18/29”表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。
附件3：电子病历系统应用水平分级评分标准
项目序号
| 项目
代码
| 工作角色
| 业务项目
| 主要评价内容
| 评分
| 评价类别
|
1
| 01.01.0
| 病房医师
| 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）
根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
| 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
| 0
|
|
1
| 01.01.1
| （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
| 1
| 基本
|
1
| 01.01.2
| 医嘱通过网络传送给病房护士
| 2
| 基本
|
1
| 01.01.3
| （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示
| 3
| 基本
|
1
| 01.01.4
| 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查
| 4
| 基本
|
1
| 01.01.5
| （1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库
（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示
（3）能够接收到处方点评的反馈
| 5
| 基本
|
1
| 01.01.6
| （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能
（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能
| 6
| 基本
|
1
| 01.01.7
| （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录
（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查
| 7
| 基本
|
2
| 01.02.0
| 病房检验申请（有效应用按住院检验项目人次比例计算）
统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。计算各级别人次数与全部检验人次数比例。
| 医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具
| 0
|
|
2
| 01.02.1
| （1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单
（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据
| 1
|
|
2
| 01.02.2
| （1）从字典中选择项目，产生检验申请
（2）下达申请同时生成相关的医嘱
| 2
|
|
2
| 01.02.3
| （1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本
（2）检验申请能传送给检验科室
| 3
| 基本
|
2
| 01.02.4
| （1）下达申请时有适应症、标本、作用提示
（2）检验项目来自全院统一检验字典
| 4
|
|
2
| 01.02.5
| （1）检验申请数据有全院统一管理机制
（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议
| 5
|
|
2
| 01.02.6
| （1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示
（2）可随时查看标本状态、检验进程状态
| 6
| 基本
|
2
| 01.02.7
| 在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考
| 7
| 基本
|
3
| 01.03.0
| 病房检验报告（有效应用按住院检验项目人次比例计算）
统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。计算各级别人次数与全部检验人次数比例。
| 未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具
| 0
|
|
3
| 01.03.1
| 能通过磁盘或文件导入或查看检验结果
| 1
|
|
3
| 01.03.3
| 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告
| 3
| 基本
|
3
| 01.03.4
| （1）可获得检验科室报告数据
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
| 4
| 基本
|
3
| 01.03.5
| （1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系
（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示
（3）对于危急检验结果能够及时通知
| 5
| 基本
|
3
| 01.03.6
| （1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得
（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议
| 6
|
|
3
| 01.03.7
| 能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果
| 7
|
|
4
| 01.04.0
| 病房检查申请（有效应用按住院检查项目人次比例计算）
统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。
| 医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具
| 0
|
|
4
| 01.04.1
| （1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单
（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据
| 1
|
|
4
| 01.04.2
| （1）从字典中选择项目，产生检查申请
|
