六、附件
1.重性精神疾病患者个人信息补充表
2.重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名
| | 与患者关系
|
|
监护人住址
| | 监护人电话
| |
辖区村（居）委会联系人、电话
| |
知情同意
| 1同意参加管理 0不同意参加管理
签字：
签字时间 年 月 日
| □
|
初次发病时间
| 年 月 日
|
既往主要症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
既往治疗情况
| 门诊
| 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间 年 月 日
|
住院
| 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
|
目前诊断情况
| 诊断 确诊医院 确诊日期
|
最近一次
治疗效果
| 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
|
患病对家庭
社会的影响
| 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
|
关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
|
经济状况
| 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
|
专科医生的意见（如果有请记录）
| |
填表日期
| 年 月 日
| 医 生 签 字
| |
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《
治安管理处罚法》但未触犯《
刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《
刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
危险性
| 0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）
| □
|
目前症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
自知力
| 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
| □
|
睡眠情况
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
饮食情况
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
社会
功能
情况
| 个人生活料理
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
家务劳动
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
生产劳动及工作
| 1良好 2一般 3较差 9此项不适用
| □
|
学习能力
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
社会人际交往
| 1良好 2一般 3较差
| □
|
患病对家庭
社会的影响
| 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
|
关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
| □
|
住院情况
| 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日
| □
|
实验室检查
| 1无 2有
| □
|
服药依从性
| 1规律 2间断 3不服药
| □
|
药物不良反应
| 1无 2有
| □
|
治疗效果
| 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
| □
|
是否转诊
| 1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
| □
|
用药情况
| 药物1：
| 用法：每日（月） 次
| 每次剂量 mg
|
药物2：
| 用法：每日（月） 次
| 每次剂量 mg
|
药物3：
| 用法：每日（月） 次
| 每次剂量 mg
|
康复措施
| 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
|
□/□/□/□
|
本次随访分类
| 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
| □
|
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范
一、服务对象
辖区内服务人口。
二、服务内容
（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。
3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。
（四）传染病和突发公共卫生事件的处理
1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。
2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。
3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。
4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。
5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。
6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《
中华人民共和国传染病防治法》、《
突发公共卫生事件应急条例》、《
国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。
（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。
五、考核指标
（一）传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病例数×100％。
（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100％。
（三）突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100％。
卫生监督协管服务规范
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
（一）食品安全信息报告
发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。
（二）职业卫生咨询指导
在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。
（三）饮用水卫生安全巡查
协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。
（四）学校卫生服务
协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
（五）非法行医和非法采供血信息报告
定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）县（区）级卫生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，为基层医疗卫生机构开展卫生监督协管工作创造良好的条件。
（二）县（区）卫生监督机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生监督协管的指导、培训并参与考核评估。
（三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备专（兼）人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工。有条件的地区可以实行零报告制度。
（四）要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。
五、考核指标
（一）卫生监督协管信息报告率＝报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。
（二）协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查次数。
六、附件
1.卫生监督协管信息登记报告表
2.卫生监督协管巡查登记表
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号
| 发现时间
| 信息类别
| 信息内容
| 报告时间
| 报告人
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注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称
|
| 年度
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序号
| 巡查地点与内容
| 发现的主要问题
| 巡查日期
| 巡查人
| 备注
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