时间

　　　年　 月　日

（第1天）

　　　年　 月　日

（第2天）

　　　年　 月　日

（术后第1天，住院第3天）

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查

□下达医嘱、开出各项检查单

□实施各项实验室检查和影像学检查　

□完成上级医师查房

□完成初步诊断

□术前评估 ，确定手术方式

□签署“手术知情同意书”

□签署“麻醉知情同意书

□术前准备

□完成术前小结

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成手术治疗

□完成手术记录

□完成术后首次病程记录

□观察术后生命体征及创面渗血情况

□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿

□医师查房及病程记录

□观察术后生命体征、创面渗血情况

重点医嘱

长期医嘱

□肛肠科护理常规

□分级护理

□普食

□中医辨证予以中药

临时医嘱

□术前医嘱

□术区备皮　

□术前肠道准备

□血常规、尿常规、便常规

□肝功能、肾功能、电解质

□感染性疾病筛查　

□凝血功能　

□心电图　

□胸部X线片

□腹部超声

长期医嘱

□肛肠科术后护理常规

□分级护理　

□根据麻醉确定饮食

□预防感染

临时医嘱

□对症处理

长期医嘱

□肛肠科术后护理常规

□分级护理　

□半流质饮食

□预防感染

临时医嘱

□对症处理

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院健康教育

□介绍入院各项检查前注意事项　

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□完成各项入院检查的护理操作

□根据医嘱执行各项术前准备

□完成常规生命体征的监测

□交代术前注意事项

□术前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□晨晚间护理、夜间巡视

□交接病人，检查生命体征及用药情况

□按医嘱进行治疗

□告知术后注意事项

□指导术后饮食

□协助安全下床

□指导术后首次排尿

□随时观察患者情况

□晨晚间护理、夜间巡视

□观察患者创面渗血及排便情况

□术后康复、健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

责任

护士

签名

医师

签名

时间

　　年　 月　日

（术后第2天，住院第4天）

　　年　 月　日

（术后第3天，住院第5天）

　　年　 月　日

（术后第4-7天，住院第6-10天）

　　年　 月　日

（出院日，住院第11天）

主要诊疗工作

□上级医师查房及病程记录

□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况

□术后换药

□中医辨证施治

□上级医师查房及病程记录

□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况

□术后换药

□中医辨证施治

□上级医师查房，确定出院时间。

□术后换药

□中医辨证施治

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□指导患者出院后功能锻炼、预防常识

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重点医嘱

长期医嘱

□肛肠科术后护理常规

□分级护理

□半流质饮食

□预防感染

□口服中药汤剂

□外用中成药

□中药熏洗

临时医嘱

□对症处理

长期医嘱

□肛肠科术后护理常规

□分级护理

□半流质饮食

□预防感染

□口服中药汤剂

□外用中成药

□中药熏洗

临时医嘱

□对症处理

长期医嘱

□肛肠科术后护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□外用中成药

□中药熏洗

□理疗

临时医嘱

□　　 对症处理

长期医嘱

□　　 停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□观察患者创面渗血及排便情况

□术后康复、健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□观察患者创面渗血及排便情况

□术后康复、健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□术后康复、健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教

□指导出院带药的用法

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情

变异

记录

□无　

□有，原因：

1.

2.

□无

□有，原因：

1.

2.

□无　

□有，原因：

1.

2.

□无　

□有，原因：

1.

2.

责任

护士

签名

医师

签名