姓名

性别

出生年月

2寸免冠照片

籍贯

民族

政治面貌

工作单位

及职务

身份证

号码

通信地址

邮编

电子邮箱

电话

事迹

介绍

（1000字左右，可另附页）

推荐

理由

（150字以内）

推荐单位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 推荐单位（盖章）

年　　月　　日