送达回执

（　　 ）第　　　号

受送达人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　送达方式：　　　　　　　　　　　　　

送达机关：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　

送达文书名称及文号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　

送达地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

收件人签名：　　　　　　 　　　　　　　　　　送达人签名：　　　　　　

　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

备　注：

备注：本回执一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

没收物品处理审批表

（　　 ）第　　　号

根据《行政处罚法》第五十三条规定，建议对　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位（或个人）依据《行政处罚决定书》（　　　）第 　　 号没收的物品（见物品清单）做销毁 □　移交□　上交□　拍卖□等处理。

承办人签名：　　　　　　　　　　　　　　部门负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日

审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　机关负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　物品清单

（　　 ）第　　　号