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│1、出口者：　　　　　　　　　　　　 │2、进口国（地区）的处置者或者利用者　　　 │
│Exporter　　　　　　　　　　　　　　│Disposer or　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　Recycler in State of Import　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│3、进口国（地区）：　　　　　　　　 │4、过境国（地区）：　　　　　　　　　　　 │
│State of Import　　　　　　　　　　 │State of Transit　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│5、越境转移通知书编号：　　　　　　 │6、危险废物名称：　　　　　　　　　　　　 │
│Notification　　　　　　　　　　　　│Classification　　　　　　　　　　　　　　│
│　Number　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│7、危险废物代码：　　　　　　　　　 │8、危险废物数量（kg）：　　　　　　　　　 │
│Number　　　　　　　　　　　　　　　│Quantity　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│9、核准通知单编号：　　　　　　　　 │10、核准通知单有效期：　　　　　　　　　　│
│Approval　　　　　　　　　　　　　　│Period of　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　Notification No.　　　　　　　　　│　validity of Approval Notification　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│11、备注：　　　　　　　　　　　　　│12、签发机关印章：　　　　　　　　　　　　│
│Supplementary　　　　　　　　　　　 │Issuing　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　Details　　　　　　　　　　　　　 │　Authority’s Stamp　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│签发日期：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│Seal Date　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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