英国卫生部觉得JCP走的还不够远,它要求该委员会列出一份可以直接面向公众做广告的药物清单,并将这些药物剔除在国家健康保险方案的药品名单之外。同时,英国卫生部开始采取行动,对药品立法加以回顾审视:
对药品专门立法的主要原因在于,制药公司会通过强大的宣传攻势说服医生在处方中开具那些仿制的或质量有问题的药品;还有的时候会通过面向公众的药品广告,使得患者在用药问题上对医生施加压力。
同时英国卫生部还发现了英国药品管理中的许多不足之处,大致说来有以下三点:
(1)对于专有药品的恣意仿制,以及质量有问题的药物制剂的生产,政府缺少有力的控制手段;(2)对专有药品的广告问题,缺乏有效的控制;(3)目前对药品检验的规定很不完备。
这项回顾审视建议对药品广告进行更严格的管理,对NHS方案中的药物施行登记制度,将JCP认为缺乏疗效的药物剔除在市场之外。
对于这些动向,英国的医药产业界并非毫不知情,英国药品批发贸易联合会(WDTA)在1948年更名为英国医药工业协会(Association of the British Pharmaceutical Industry,简称ABPI),它改变了名称和组成人员结构,对公众对医药产业信誉的评价给予了更多关切,它的一项承诺就是尽量杜绝不实或易产生误解的药品广告的发布。但它对英国卫生部对药品价格和处方管理的规范化努力表示忧虑,它更担心这会损害到药品出口的潜力。这一问题对于ABPI而言可谓至关重要,不仅因为出口药品都是在英国国内制造的,而且因为1950年ABPI和英国药品出口集团(Pharmaceutical Export Group,简称PEG)的合并。对于ABPI和PEG的合并,ABPI的总裁如是说:
如果这些闻名遐迩的药物制剂的身影不再在医学专业杂志上出现,也就无法借助杂志在境外广为人知,这样会使得出口药商的海外市场开拓变得更加困难。
这种说法在战后非常有说服力。二战几乎耗尽了英国的出口潜力和财政收入,二战之后英国成为了世界上最大的债务国之一。但由于包括医药部门在内的一些产业出口的强劲增长,英国经济确实在复苏。由于二战之后世界医药市场上的主要竞争对手德国的一蹶不振,英国制药业出口也呈现了良好的发展态势。
1950-1960年代的英国宏观经济形势,是以几乎百分之百的就业率和适当的政府预算为背景的。在这种情况下高失业率似乎无法为选民所接受,无论是工党还是保守党政府都接受了凯恩斯主义的经济思想,要保证较高就业率的实现。但这需要相当的财政预算投入。正如ABPI在1955-1956年年度报告中所说的那样,这些宏观经济因素对药品规制有着潜在的影响:
应该从整体上审视医药产业的贡献,它不仅为本国的健康保险方案提供药品,而且药品的远销海外,有助于先令在海外市场的坚挺,减少了财政大臣所遇到的棘手难题……这两个方面是相辅相成不可分割的。
这样的认识影响到了英国政府的药品规制,例如英国物资部下属的药品供求顾问委员会就指出:
从国家利益角度,也应尽可能多的生产药品,这样可以减少药品进口,节省外币。对药品的需求在不断增加,出口量也在日益增大。
1950年6月,在和卫生部会晤磋商之后,ABPI和PAGB指出JCP不宜出台依照疗效分类的药品评价报告,因为这会对药品出口贸易产生不利的影响。一个月之后,英国贸易部也加入了这场争论中来,在给卫生部官员威廉姆·道格拉斯的一封信中,英国贸易部的一位高官指出大约三分之一的专有药物出口海外,年出口额大约是四百万美元。信中写到:
存在这样的可能,其他国家的药品注册或进口注册当局拿到了我们卫生部的“禁用”药品清单,而借以拒绝销售或进口我们的药品……因此,我建议我们应尽最大可能的对这份清单加以严格保密,避免对其的任何不当公开。
尽管面临一片反对的声音,JCP还是小心翼翼的公布了分类的药物清单。正如Douglas先生指出的那样,对那些不直接流向医师的药物而言,NHS方案并没有能够发挥其减少用药成本的作用。
到1950年代中叶,英国卫生部终于接受了这样的理念,那就是基于医药出口贸易的十分重要的地位,应尽量避免对其的政府规制。相应的,英国政府出台了一个“自愿药价规制方案”(Voluntary Price Regulation Scheme,简称VPRS),但这只不过是根据医药产业部门对药价规制建议作出的一个修改版本而已。到了1959年,卫生部不得不承认这个药价规制方案的执行情况“多少有点令人失望”,需要对NHS方案下药品控制中的所有问题进行重新审视。但这次卫生部并不太情愿出台规制措施,尽管英国议会议长1960年就发表评论说道“药品规制中的禁止规定尽管不那么受欢迎,但确有捍卫公众健康权益的职责。”
与英国相反的,在美国,消费者自己支付医疗费用。美国政府机构就更缺乏对用药成本加以调研的动力。但由于美国国会对消费者权益的关注,使得药价过高以及相伴产生的药品规制中的其他问题,最终引起了政府的关注。1959年在美国参议员Estes Kefauver的发起下,国会对药价以及其他医药产业竞争实践中存在的问题进行调研。医治医药工业中的种种顽症的时机已经成熟。约翰·F·肯尼迪的就任总统,标志着美国一个新的改革时代的来临,政府至少可以以一种“同情的理解”的态度,来聆听那些对医药产业过度竞争和促销无效药品行为的批评意见。和在英国的讨论不同,Kefauver的调查是几乎完全公开化运作的,他动用立法机关的力量,对医药实践存在的问题进行了前所未有的深入探究。
在1950年代后期,Kefauver和他的同事们发现制药公司的药品生产成本和药品价格相去甚远——有时甚至能够达到1800倍之多。同时,许多医药界人士在给Kefauver的证词中,都说到由于开发一个上市药品的艰难,需要付出巨大的努力,但成功的机会依然很少,因而需要高额的利润以补偿巨额的开发成本。但并非医药产业界人士都持这个观点,比如,当Kefauver就新药研究开发导致了多少无效药物上市的问题,询问前施贵宝医学部主任Dale Console先生时候,Dale Console先生给出的回答是:
我认为至少有一半是无效的。我需要指出的是,其实许多药品刚刚开发,就可以清晰的发现它没有任何效用,但它还是上市销售了。
制药工业将更多的精力和资金投入到了药品的广告和促销中去。1958年,美国排名前22位的制药商在药品广告和促销的资金平均投入是其总收入的24%。医药企业通过广告或者类似促销活动,使得尽快告知医师新药讯息。但药品广告质量受到了广泛的批评。在Kefauver委员会听证中就发现,制药公司在其包装说明书或标签上,以及药品广告中,总是对药品副作用尽量轻描淡写,一笔带过。
在听证会后,Kefauver和他的同事就起草了一个法案,建议FDA应对所有的药品生产企业实行许可制度,并符合严格的质量控制标准。药品广告中,应确切说明药效,并应包含简明扼要的药品不良反应的警示内容。还提出药品生产商不仅要保障他们生产所有药品的有效性,还要保证其安全性。
美国医药工业协会(Pharmaceutical Manufacturers’ Association,简称PMA)和美国医学会(简称AMA)对这个法案均持反对态度。尽管PMA和AMA自己的药品委员会都对药品的有效性要求持赞成态度,但考虑到医学杂志上的广告收入,AMA还是对此要求表示反对。AMA的主席Hugh Hussey指出只有医师个人才能就特定病人服用特定药品的效果做出判断,但AMA药品委员会的一个发言人对此持不同意见:
就执业医师的平均水平而言……他们缺乏时间、设施、技能乃至专业训练,他们无法成为对药品有效性加以判断的专家。
1962年肯尼迪总统建议对药品法做出修订改进,“以确保我们的消费者免于因漫不经心或不道德制造药品带来的侵害”。但在1962年4月9日,在国会委员会审议阶段,Kefauver议案遭到了反对,其对药品生产企业的强制注册要求被删减。不仅如此,1962年6月8日,背着Kefauver本人,Kefauver子委员会中倾向医药产业部门的参议员、政府的高级官员以及美国医药工业协会的代表在白宫举行了一次秘密会议。他们希望尽快制订出一部变通妥协后的药品法案,能够为各方所接受,并尽快获得通过。这个妥协法案对药品广告问题根本未加以关注,对药品有效性的要求也十分单薄,药品只要已获批准适用于某方面的治疗,就可以应用到其他疾病的治疗,不需要作其他任何试验。
这时,Kefauver组织的药品立法听证,已经被排除在了议会的视野之外,医药产业部门的意见发挥了更为重要的作用。产业界也希望通过药品立法的尽快出台,来重塑公众对药品的信心。正如Harris解释的那样:
人们都认为药品法会获得通过,最有说服力的原因之一也许就是医药产业界对药品法不再持敌视态度。3月份以来的调查结果表明,自药品听证会召开以来,22家最大的制药企业的市场收益, 下降了从百分之十到百分之六十不等,平均下降了三分之一。调查表明人们的药品消费额在下降,就连阿斯匹林等普药的销售额也在下降。医药产业界希望出台一部药品法律,但不希望出台一部严格规制的法律,他们希望借助这部法律来帮助消费者重新树立对药品安全性的信心。
类似的,英国药品规制改革的呼声也不断高涨。在1960年初,Hinchliffe委员会建议所有的新药都要进行“独立”的临床试验,政府应成立一个临床试验委员会来“组织新药临床研究”。同年,英国工党的药品立法咨询委员会建议应采取一些行政手段,以对每个新药的试验和检验加以审查;英国药学会认为药品管理应置于卫生部的控制之下。从二战期间开始,英国医药工业已经逐渐认识到出台立法规定,对药品疗效加以评价,也有一定的好处。1959年英国医药工业协会(ABPI)建议成立一个“独立”的委员会对新兽药进行评价,但就在此时发生了震惊世界的反应停药害。
大约有8000-9000名母亲因服用反应停而导致畸形儿的出世,其中英国大概有400例。但在美国,FDA医学部门的一位官员Frances Kelsey,因其对反应停药物的安全性问题存在疑问,故延迟批准反应停上市。这时欧洲的医师就发现孕妇反应停的服用与胎儿海豹肢症(先天性的无上肢和/或短腿)的发生存在因果关联。这时候全球对药品规制改革的呼声空前高涨,特别是英国,大家都认为应对药品的安全性评价问题予以高度重视。
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